Era tzw. „wycinaczy” już się skończyła. Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Piotrem Chłostą

Aż 25 proc. wszystkich nowotworów stanowią nowotwory urologiczne, gdzie dominuje rak gruczołu krokowego. Na drugim miejscu w Polsce nowotwór atakuje pęcherz moczowy, a na trzecim nerki. Diagnostyka, objawy i leczenie. O tym oraz szerzej o urologii w systemie ochrony zdrowia mówi dla Polityki Zdrowotnej prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta.

Kiedy iść do urologa?

Panie Profesorze, kiedy iść do urologa?

Osoba, która zauważyła u siebie krwiomocz. Każda kobieta i mężczyzna po 50 tym roku życia raz w roku. Po 40 tym roku życia – każda osoba z grupy narażonej na nowotwory ze względów rodzinnych. Jeśli ojciec czy brat miał np. nowotwór gruczołu krokowego, taka osoba musi koniecznie się regularnie badać, gdyż istnieje wysokie ryzyko, że również zachoruje. 

Do Pana zgłasza się więcej kobiet czy mężczyzn?

Myślę, że równo po połowie. Urologia to dyscyplina chirurgiczna, która obejmuje diagnostykę i leczenie nieprawidłowości, w tym nowotworowych układu moczowego u obu płci w tym nerki, moczowody, pęcherz moczowy a u mężczyzn dodatkowo gruczoł krokowy i męskie narządy płciowe. Często jest tak, że choruje pacjent, na wizytę przychodzi np. z partnerką i ona też chce się przebadać.

Mężczyźni słabo dbają o profilaktykę

Od dawna prowadzi Pan akcję edukacyjną skierowaną do mężczyzn, zachęcając ich do badania m.in. jąder. Uruchomił Pan festiwal KultURO i łączy przyjemne z bardzo pożytecznym. Kto, pańskim zdaniem, powinien prowadzić edukację medyczną społeczeństwa?

Bezwzględnie lekarz. W tej dziedzinie, w której jest wyspecjalizowany. Prawda jest taka, że żyjemy w społeczeństwie, które niespecjalnie dba o stan swojego zdrowia. Zaczynając od uzębienia, na stanie narządów wewnętrznych kończąc. Amerykanie czy Europejczycy z bogatszych krajów lepiej dbają o profilaktykę, co oznacza że szybciej wykrywają np. nowotwory. A im szybciej wykryty nowotwór, tym większa szansa ocalenia pacjenta. Polacy, a szczególnie mężczyźni, słabo dbają o profilaktykę. Palą papierosy, żyjemy w zanieczyszczonym środowisku. W przypadku raka pęcherza, o którym może świadczyć np. krwiomocz, wizyta u urologa jest odkładana. Stygmatyzująca jest też wizyta w przypadku nowotworu gruczołu krokowego. A okazuje się, że badanie urologiczne u mężczyzny trwa krócej niż mycie zębów. O tym wszystkim trzeba mówić, wręcz krzyczeć. Możemy uratować dzięki temu wiele osób. Festiwal KULtURO pozwala odczarować wizerunek lekarza urologa na rzecz tego, że jest on najlepszym przyjacielem mężczyzny i kobiety. Urologią zajmuję się ponad 30 lat. I nieustająco powtarzam porównanie, że nie znam mężczyzny, który by nie dbał o samochód. Jeździ nim do myjni, robi przeglądy itd. A o swoim przeglądzie zapominają.

Diagnostyka nowotworów urologicznych. Badania przesiewowe?

Może w takim razie sensowne byłoby wprowadzenie dla mężczyzn badań przesiewowych?

Uważam, że absolutnie miałyby one sens. Zwłaszcza w przypadku populacji, która nie ma żadnych objawów, a jest silnie narażona na czynniki czy to środowiskowe, palenie papierosów czy np. genetyczne, bo w rodzinie występowały nowotwory urologiczne. Jeśli znajdziemy chorobę w małym stopniu zaawansowania to możemy wyleczyć pacjenta całkowicie. A co więcej, nie trzeba wykonywać rozległych operacji. Można przeprowadzać zabiegi małoinwazyjne z szybkim powrotem pacjenta do pełnej sprawności, w tym. m.in. seksualnej. W przypadku np. nowotworu nerki teraz jesteśmy w stanie usunąć zmianę onkologiczną na nerce, a ją samą zostawić. Ale gdy zmiana jest mała, a nowotwór wcześnie wykryty.  Urolog może być lekarzem pierwszego kontaktu dla przeważającej liczby polskich rodzin. Choroby układu moczowego postępują liniowo z wiekiem. 

Nie dotykają młodych ludzi?

Niestety, dotykają. Głównie nowotwór jądra u młodych mężczyzn. 

Jaki odsetek mężczyzn może umrzeć na jeden z rodzajów nowotworów urologicznych?

W przypadku raka gruczołu krokowego, na rozpoznanych w Europie rocznie ok 0,5 mln nowotworów umiera poniżej 100 tys. osób. Rak ten rozwija się powoli od postaci mikroskopowej do postaci jawnej mija często wiele lat. Sytuacja jest jednak odmienna w przypadku raka pęcherza moczowego. Przy 150 tys. nowych zachorowań na ten nowotwór jest aż 60 tys. zgonów. Na 15 tys. zachorowań rocznie w Europie na raka nerki umiera ok 6 tys. osób. Jeśli chodzi o raka jądra, rozwija się on u młodych mężczyzn między 17 a 40 tym rokiem życia. I u mężczyzn po 80 tym roku życia. W Europie na 21 tysięcy zachorowań rocznie umiera ponad 2 tys. osób. W Polsce sytuacja zaczyna się nieco poprawiać. Jeszcze kilka lat temu ok 40% osób, u których rozpoznano nowotwór pęcherza moczowego, umierało. Obecnie jest ok. 20%, co wynika głównie z tego, że ludzie szybciej się jednak zgłaszają widząc niepokojące objawy.

Jak często w Polsce występują nowotwory urologiczne?

Jak często w Polsce występują nowotwory urologiczne?

Stanowią one aż 25 proc. wszystkich nowotworów. Problem jest poważny. Na pierwszym miejscu znajdują się nowotwory gruczołu krokowego, stanowią 50 proc. Na drugim miejscu znajduje się pęcherz moczowy, a na trzecim nerki. Trzeba podkreślić, że teleporady i odłożenie profilaktyki przez ograniczenia związane z COVID-em, spowodowały teraz wysyp nowotworów. Prognozuje się, że w Europie do końca 2030 r. wykrytych zostanie 1,7 mln nowych przypadków samego raka gruczołu krokowego. Ponad 0,5 mln osób umrze.

Urologia to chirurgiczna dyscyplina kliniczna, obejmująca: profilaktykę, diagnostykę, leczenie operacyjne i farmakologiczne chorób i wad narządów układu moczowego u obu płci, w każdym wieku oraz męskich narządów płciowych. Ile z Pańskiej pracy przypada na sprawy onokologiczne?

Aż 80 proc. 20 proc to kamica nerkowa, łagodny rozrost gruczołu krokowego, nietrzymanie moczu u obu płci, nieprawidłowości wrodzone lub nabyte w układzie moczowym.

Nowe technologie w rękach chirurgów

W jakim stopniu nowoczesne technologie poprawiają chirurgom pracę? Dużo się mówi np. o coraz powszechniejszym użyciu do operacji urologicznych robotów. Jak Pan to ocenia?

Robot to nie jest narzędzie, które operuje za urologa, ale go wspiera. Ono ma przede wszystkim skrócić krzywą uczenia z użyciem manipulatora. Ale dalej za sukcesem operacji stoi przede wszystkim dobry chirurg. Dla niego operowaniem robotem to duży komfort. Po pierwsze siedzi wygodnie, a nie stoi nad stołem godzinami. Ma też świetnie zobrazowane pole widzenia operacji. Chirurg po wykonaniu dwóch operacji, z asystą robota, nie jest specjalnie zmęczony. Zmęczenie po dwóch operacjach laparoskopowych jest nieporównywalnie większe. 

Ważne przy korzystaniu z asysty robota jest doświadczenie i system zapobiegania ewentualnym powikłaniom. Ważna jest też skuteczność zabiegów. Po pierwsze onkologiczna. Czyli czy konkretna operacja pozwoliła pozbyć się tkanki nowotworowej. Ale też skuteczność w zachowaniu męskich funkcji, czyli samodzielnego uzyskania i utrzymania erekcji i kontroli nad oddawaniem moczu. Era tzw. „wycinaczy” już się skończyła. 

Zmniejszenie inwazyjności tych operacji poprzez upowszechnienie technik laparoskopowych i robotycznych spowodowało krótszy czas hospitalizacji operowanych chorych, zmniejszenie zużycia leków przeciwbólowych, zmniejszenie konieczności transfuzji, szybszą rehabilitację, krótszą rekonwalescencję, szybszy powrót do pełnej aktywności życiowej i zawodowej. Dla menadżerów szpitali stworzyło szansę na szybki przepływ pacjentów i wzrost prestiżu ośrodków. Dla samych zaś urologów,  postęp technologiczny w tym względzie zmienił nie tylko oblicze dyscypliny, wygląd sali operacyjnej  – jakże różnej wizerunkowo i sprzętowo od tej sprzed 20 lat – ale również system szkoleń w chirurgii. Obecnie przeważającą większość operacji urologicznych wykonuje się metodami endoskopowymi, laparoskopowymi lub laparoskopowymi z asystą robotów. Stosuje się je nie tylko do operacji prostych, lecz także do trudnych i rozległych operacji „resekcyjnych” (wycięcie części narządu) lub „ekscyzyjnych” (wycięcie całego narządu), bądź do naprawczych operacji rekonstrukcyjnych. Istota operacji laparoskopowych odbiega znacznie od istoty operacji klasycznych, choć cele obydwu są jednakowe. Dlatego metody kształcenia w tej dziedzinie  muszą być odmienne od metod nauczania operacji klasycznych. Sformułowana przez Dr. Williama S. Halsteda (1852 – 1922), jednego z twórców chirurgii amerykańskiej metoda postępowania dydaktycznego w klasycznej chirurgii – „see one, do one, teach one” –  nie ma już zastosowania do nauczania operowania w technice laparoskopowej, które w wielkiej mierze oparte jest na ćwiczeniach poszczególnych elementów techniki poza blokiem operacyjnym i dopiero ich opanowanie umożliwia przystąpienie do wykonywania operacji w warunkach klinicznych.              

Erekcja po operacjach nowotworów prostaty

Po operacjach nowotworów prostaty ile osób zachowuje możliwość samodzielnego uzyskania i utrzymania erekcji?

To zależy od wielu czynników. Czy np. mężczyzna zgłaszający się na operację miał już wcześniej problemy z erekcją czy nie. Wielu panów nie przyznaje się urologom do swojego seksualizmu. Często więcej dowiemy się od partnerki pacjenta. Można ogólnie powiedzieć, że skutki dla mężczyzny będą mniej odczuwalne jeśli zgłosi się na wczesnym etapie choroby, gdzie można wykonać operację organooszczędzającą. Która pozwoli na zachowanie np. struktur nerwowych, które odpowiadają za czynności erekcyjne.

Zakończył Pan właśnie drugą, (zgodnie ze statutem tylko dwie są możliwe, kadencję szefowania Polskiemu Towarzystwu Urologicznemu. Ilu członków ono liczy?

1,2 tys. członków z czego 70% jest certyfikowanych. Reszta jest adeptami. To grupa wspaniałych, zaangażowanych lekarzy. Życzę mojemu następcy wspaniałej współpracy z tym gronem.

Najważniejsze zmiany w urologii od 30 lat

Zajmuje się Pan urologią od 30 lat. Jakie w tym czasie zaszły najważniejsze zmiany?

Należą do nich zmiany w leczeniu zabiegowym kamicy moczowej, łagodnego rozrostu i raka stercza oraz raka pęcherza moczowego i nerki – najgroźniejszych i najczęściej występujących chorób urologicznych. Kamica moczowa jest chorobą występującą u ok. 2 – 5 proc. populacji naszego kraju. U większości chorych wywołuje przemijający napad kolki nerkowej, ustępujący po wydaleniu drobnego złogu. Kamienie, których wielkość uniemożliwia wydalenie spontaniczne, wymagają leczenia zabiegowego. Kiedyś jedynym sposobem leczenia tego rodzaju kamicy były klasyczne zabiegi operacyjne. W 1976 r. (Fernstroem i Johannson)  przedstawiono nową metodę operacji kamicy nerkowej, która polegała na nakłuciu układu kielichowo-miedniczkowego nerki, rozszerzeniu kanału wkłucia, tak aby można przezeń wprowadzić do nerki nefroskop, skruszyć kamień i usunąć jego fragmenty. Nefrolitotrypsja przezskórna (PCNL) została upowszechniona w I poł. lat 80 ubiegłego stulecia. W Polsce pierwszy zabieg wykonał w 1986 r. prof. Andrzej Borówka, w Klinice Urologii AM w Warszawie. Umiejętność wykonywania PCNL była początkowo dowodem doskonałości warsztatu chirurgicznego urologa, obecnie jest metodą stosowaną standardowo. Innym elementem nowoczesnej endourologii jest ureterorenoskopia, umożliwiająca wykonywanie zabiegów diagnostycznych i leczniczych pod kontrolą wzroku, również w obrębie górnych dróg moczowych. Polega ona na wziernikowaniu z dostępu przez cewkę moczową wnętrza moczowodu i układu kielichowo – miedniczkowego nerki. Udoskonalenie sprzętu do ureterorenoskopii, a zwłaszcza skonstruowanie wąskiego ureteroskopu giętkiego, przyczyniło się do upowszechnienia tej metody. Wykorzystuje się ją nie tylko do usuwania kamieni z moczowodu, ale także do kruszenia dużych złogów znajdujących się w nerce, a ostatnio coraz częściej do niszczenia zmian o potencjale onkologicznym z intencją zachowania narządu. Przełom w leczeniu zabiegowym kamicy górnych dróg moczowych nastąpił z chwilą wprowadzenia do praktyki klinicznej metody polegającej na kruszeniu kamieni nerkowych falami uderzeniowymi, wyzwalanymi pozaustrojowo (ESWL). Zastosowano go po raz pierwszy w warunkach klinicznych w 1980 r. Wówczas, fale uderzeniowe w litotrypterze ESWL powstawały w środowisku wodnym wskutek wysokoenergetycznego wyładowania, następującego między elektrodami urządzenia przypominającego świecę silnika spalinowego. Łuk elektryczny powodował gwałtowne odparowanie wody i powstanie fali ciśnieniowej rozprzestrzeniającej się we wszystkich kierunkach. Dzięki umieszczeniu świecy w bliższym ognisku zwierciadła elipsoidalnego dochodziło do skupienia energii fali w ognisku dalszym, w miejscu, w którym powinien się znaleźć kruszony kamień. Fala uderzeniowa powstająca w środowisku wodnym przenikała bez większej straty energii przez tkanki miękkie, których gęstość zbliżona jest do gęstości wody. Docierając do kamienia, wywoływała ona tak duże naprężenia jego struktury, że kamień ulegał rozkruszeniu, a jego drobne fragmenty były wydalane na zewnątrz z moczem. Przeprowadzenie ESWL przy użyciu pierwszego litotryptera wymagało zanurzenia chorego w wannie z wodą. W litotrypterach następnych generacji zastosowano inne generatory fal uderzeniowych, skonstruowane w sposób eliminujący potrzebę kąpieli wodnej. 

Istotą ESWL jest rozkruszenie kamienia na fragmenty, które chory może wydalić z moczem. U niektórych dochodzi jednak do utkwienia fragmentów kamienia w moczowodzie. W takim przypadku, aby uniknąć operacji, należy zastosować endourologiczne sposoby usunięcia kamieni z dróg moczowych. ESWL, PCNL i URSL są zatem metodami wzajemnie się uzupełniającymi. U większości chorych ESWL jest jedynym sposobem leczenia. U innych, zwłaszcza u tych, u których kamica nerki ma charakter odlewowy, jest to metoda stosowana jako element leczenia skojarzonego. Obecnie do leczenia wyłącznie metodą ESWL kwalifikuje się ok. 70 % chorych na kamicę nerkową. U ok. 25% ESWL stosuje się w połączeniu z PCNL lub tylko PCNL. Jedynie niespełna 5% wymaga klasycznego leczenia operacyjnego. Z kolei w przypadku kamicy moczowodowej ESWL ma przeważnie zastosowanie do usuwania kamieni znajdujących się w górnym odcinku moczowodu. Kamienie tkwiące w odcinku miedniczym leczy się ureteroskopowo. W krajach, w których najwcześniej upowszechniono znikomo inwazyjne metody leczenia, doszło do niemal zupełnego wyeliminowania rozległej kamicy nerkowej. 

A choroby stercza?

Gruczoł krokowy należy do układu męskich narządów płciowych, jednak dolegliwości spowodowane jego chorobami mają głównie związek z zaburzeniami oddawania moczu. U mężczyzn powyżej 50. roku życia najczęstszą chorobą jest łagodny rozrost stercza (BPH). Polega on na zwiększeniu liczby mikroskopowo niezmienionych komórek zrębu i frakcji gruczołowej stercza, wskutek czego dochodzi do powiększenia gruczołu krokowego, będącego jednym z czterech elementów zespołu klinicznego BPH. Oprócz powiększenia stercza są nimi: przeszkoda w odpływie moczu z pęcherza,  dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, zaburzenia czynności mięśnia wypieracza. Obecnie, dzięki poznaniu zależności między tymi elementami jesteśmy w stanie precyzyjnie określić, czy chory wymaga leczenia oraz która z współcześnie dostępnych metod będzie dla chorego najkorzystniejsza.

Samo powiększenie gruczołu krokowego nie stanowi wskazania do aktywnego leczenia. Natomiast chorzy, u których występują dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych i/lub przeszkoda podpęcherzowa – wymagają leczenia farmakologicznego lub zabiegowego. Dzięki wprowadzeniu prostych sposobów oceny jakościowej i ilościowej, możemy dokładnie ocenić nasilenie dolegliwości. Z kolei stosowanie ultrasonografii przezodbytniczej ze wszystkimi jej udoskonaleniami pozwala na wiarygodne zrekonstruowanie przestrzenne stercza. Wprowadzenie czynnościowej diagnostyki urodynamicznej umożliwia dokonanie obiektywnej oceny stopnia nasilenia przeszkody podpęcherzowej oraz upośledzenia czynności skurczowej wypieracza. Precyzyjne określenie udziału poszczególnych elementów zespołu BPH stwarza możliwość dokonania wyboru najwłaściwszej metody leczenia. Postęp w tym względzie dotyczy zarówno leczenia farmakologicznego, jak i mało inwazyjnych metod leczenia zabiegowego. Jeszcze dwadzieścia lat temu w Polsce w leczeniu chirurgicznym BPH dominowało operacyjne usunięcie tzw. gruczolaka stercza. Elektroresekcja przezcewkowa stercza (TURP), zabieg znacznie mniej inwazyjny od operacji, była stosowana w zaledwie 20 proc. oddziałów urologii. TURP wykonuje się obecnie we wszystkich ośrodkach urologicznych. Zabieg ten jest stosowany u ponad 80%. chorych leczonych chirurgicznie. Obecnie uznaje się ją  za tzw. złoty standard chirurgicznego leczenia BPH. Pomimo wykorzystania naturalnych otworów ciała do przeprowadzenia TURP, jej inwazyjność nadal jednak jest zbyt duża, dlatego ciągle poszukuje się dla niej alternatywy. Dzięki intensywnym pracom wprowadzono kilkanaście metod, które pozwalają na przezcewkowe usunięcie gruczolaka stercza lub spowodowanie w nim zmian wstecznych, przyczyniających się do poszerzenia kanału tylnego odcinka cewki w warunkach niemal zupełnie bezkrwawych lub wybitnie ograniczających ryzyko krwawienia po zabiegu. Polegają one na oddziaływaniu na stercz energii cieplnej dostarczonej  za pomocą różnych nośników, np. promieniowania: laserowego, mikrofalowego, ultradźwiękowego. 

BPH nie zwiększa prawdopodobieństwa rozwoju raka gruczołu krokowego. Ryzyko powstania tego nowotworu jest takie samo u mężczyzn, u których usunięto gruczolaka stercza, jak i u tych, którzy nie są leczeni z powodu BPH. Częstość występowania raka stercza jest znaczna. Nowotwór ten stanowi niemal 60% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn wywodzących się z układu moczowego, a zapadalność na niego jest funkcją wieku. Losy chorych zależne są  głównie od stopnia zaawansowania nowotworu w chwili jego rozpoznania. Rak stercza we wczesnych fazach rozwoju jest rzadko przyczyną objawów klinicznych. Przełom w diagnostyce raka stercza nastąpił z chwilą odkrycia swoistego antygenu sterczowego (PSA), którego stężenie oznacza się w surowicy. PSA jest glikoproteiną o działaniu proteolitycznym, zapewniającą upłynnienie ejakulatu. Produkowana głównie przez komórki nabłonkowe stercza jest uwalniana do wydzieliny sterczowej. Niewielka jej część przenika do krwi. Obecność PSA w surowicy jest znamieniem aktywności metabolicznej frakcji gruczołowej stercza. Do wzrostu stężenia PSA w surowicy dochodzi nie tylko u chorych na raka stercza, ale także u chorych na BPH lub zapalenie gruczołu krokowego. Wzrost stężenia PSA w surowicy ponad poziom określony empirycznie stanowi wskazanie do przeprowadzenia badań mających na celu wykluczenie, wykrycie  bądź potwierdzenie raka gruczołu krokowego. PSA występuje w surowicy w postaci związanej i wolnej. Oznaczenie wzajemnego stosunku stężenia tych postaci antygenu w surowicy oraz odniesienie stężenia PSA do objętości stercza, a także określenie tempa wzrostu stężenia PSA w czasie obserwacji pozwalają na zidentyfikowanie mężczyzn, których należy poddać biopsji gruczołu krokowego w poszukiwaniu wczesnej, klinicznie utajonej postaci raka stercza. Wprowadzenie oznaczania stężenia PSA do praktyki klinicznej znacznie zwiększyło możliwość rozpoznania wczesnych postaci raka stercza. Wybór metody leczenia chorych na raka stercza zależy od: stopnia zaawansowania nowotworu, wieku chorego, stanu ogólnego pacjenta. Leczenie radykalne stwarzające możliwość trwałego wyeliminowania choroby ma zastosowanie u chorych, których czas naturalnego przeżycia ocenia się na nie mniej niż 10 lat, u których nowotwór jest ograniczony do stercza. Starszym osobom, chorym na raka nie wykraczającego poza stercz, nie proponuje się agresywnego leczenia radykalnego, bowiem prawdopodobnie rak nie będzie powodem ich zgonu, a leczenie radykalne mogłoby przyczynić się do obniżenia jakości życia. 

W leczeniu radykalnym w urologii stosuje się całkowite wycięcie gruczołu krokowego wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi. Prostatektomia radykalna jest znana od 50 lat (Millin 1947), jednak racjonalne wskazania do jej stosowania zdefiniowano przed niespełna 30 laty. Radykalne wycięcie stercza uznaje się za najskuteczniejszą metodę leczenia raka tego narządu, niemniej jest ona najbardziej inwazyjna. Niezaprzeczalnym sukcesem urologii, osiągniętym w czasie ostatnich 20 lat jest wdrożenie prostatektomii laparoskopowej. Operacja ta, wymagająca doskonałej biegłości technicznej ze strony zespołu operującego, jest znacznie mniej inwazyjna od operacji klasycznej. Wprowadzono ją również Polsce. Konieczność istotnego skrócenia „krzywej nauki” ekip urologicznych dążących do przeprowadzenia operacji „przez dziurkę od klucza”, stworzyła podstawy do skonstruowania i wdrożenia do praktyki klinicznej robotów chirurgicznych. Autorem pojęcia „krzywa uczenia się” (LC – learning curve) jest Teodor P. Wright (1895-1970), inżynier aeronautyki, jeden z twórców lotnictwa amerykańskiego. Wprowadził je w 1936 roku dla potrzeb przemysłu lotniczego. Wówczas dotyczyło ono czasu potrzebnego do opanowania przez pracownika czynności produkcyjnych w stopniu perfekcyjnym Pojęcie to znalazło zastosowanie w chirurgii w okresie, w którym zaczęto stosować metody minimalnie inwazyjne, zwłaszcza laparoskopię i laparoskopię z asystą robota. Roboty chirurgiczne, zwane inaczej telemanipulatorami odzwierciedlają ruch ręki chirurga – urologa w laparoskopowym polu operacyjnym, stwarzają szansę obrazowania trójwymiarowego i znacznie przyczyniają się do skrócenia okresu szkolenia chirurga laparoskopowego. Dzięki programom badań przesiewowych, ukierunkowanych na oznaczenie stężenia PSA w surowicy, istotnie  zwiększyła się liczba chorych z sukcesem leczonych radykalnie z powodu raka stercza. Postęp w tym względzie jest jednym z zasadniczych osiągnięć urologii ostatnich lat. 

Rak stercza stanowi 5,4 proc. wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn

Nowotworem, którego częstość występowania dorównuje częstości występowania raka stercza jest rak pęcherza moczowego. W Polsce stanowi on 5,4 proc. wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn. U kobiet występuje 4 razy rzadziej. Jak się objawia?

Najczęstszym jego objawem jest krwiomocz, dlatego u wszystkich chorych, u których występuje krwawienie z moczem należy przeprowadzić badania mające na celu wykrycie lub wykluczenie raka pęcherza. W przypadku krwiomoczu, błędem jest zaniechanie szczegółowej diagnostyki, a jego ceną może być życie chorego. Zasadnicze znaczenie dla wyboru sposobu leczenia ma stopień zaawansowania oraz stopień złośliwości raka. U chorych, u których rak nie nacieka błony mięśniowej pęcherza, stosuje się leczenie miejscowe polegające na znikomo inwazyjnym, przezcewkowym wycięciu guza. Rak powierzchowny wykazuje skłonności do nawrotów. Czynnikami ryzyka w tym względzie są wieloogniskowość, umiejscowienie w okolicy trójkąta pęcherza moczowego, duża złośliwość oraz występowanie ognisk raka śródnabłonkowego. W latach 80 ubiegłego wieku,  zyskaliśmy nowe możliwości zapobiegania nawrotom powierzchownego raka pęcherza po elektroresekcji przezcewkowej. Wcześniej stosowano jedynie wlewki dopęcherzowe leków o działaniu cytostatycznym. Od 20 lat stosuje się powszechnie wlewki ze szczepionki BCG, co jest obecnie najskuteczniejszym sposobem zmniejszenia ryzyka nawrotu powierzchownego raka pęcherza, a właściwie opóźnienia czasu, po którym występuje nawrót. Celem profilaktyki jest wywołanie reakcji immunologicznej na BCG w pęcherzu, przyczyniającej się nieswoiście do zwiększenia immunoreaktywności skierowanej przeciw komórkom nowotworowym. Chorzy, u których rozpoznany rak pęcherza ma charakter naciekający oraz chorzy, u których mimo leczenia miejscowego dochodzi do progresji miejscowej raka, wymagają leczenia radykalnego, polegającego na wycięciu: pęcherza, stercza, pęcherzyków nasiennych, okolicznych węzłów chłonnych ( u mężczyzn) i pęcherza, wewnętrznych narządów rodnych wraz z węzłami chłonnymi (u kobiet). Wzrastająca dostępność technik endowizji (laparoskopia i laparoskopia z asystą robota chirurgicznego) umożliwia wykonanie tych zabiegów metodami znikomo inwazyjnymi. Usunięcie pęcherza pociąga za sobą konieczność wytworzenia nadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Do niedawna jedyną możliwością w tym względzie było wytworzenie przetoki na brzuchu zaopatrzonej w zbiornik na mocz. Opanowanie przez urologów umiejętności wykorzystywania różnych fragmentów przewodu pokarmowego do operacji rekonstrukcyjnych dróg moczowych stworzyło podstawy do wytwarzania ortotopowego pęcherza jelitowego oraz tzw. kontynentnego (szczelnego)  zbiornika jelitowego na mocz. Chorzy z ortotopowym pecherzem jelitowym mają możliwość świadomego opróżniania pęcherza przez cewkę drogą naturalnej mikcji, natomiast chorzy z zastępczym zbiornikiem jelitowym na mocz opróżniają  go cewnikiem wprowadzanym doń przez przetokę zaopatrzoną w mechanizm zastawkowy i tym samym nie wymagają stosowania zbiorników zewnętrznych. 

W Europie rozpoznaje się rocznie ok. 15000 nowych przypadków raka nerki. U przeważającej większości chorych, guz nerki stwierdza się na podstawie badań wykonanych zupełnie z innych przyczyn (np. ultrasonografii lub tomografii komputerowej lub badania metodą rezonansu magnetycznego). Objawowy, miejscowo – zaawansowany lub przerzutowy w chwili rozpoznania guz nerki,  występuje nie częściej niż 10-25% przypadków w zależności od rejonu geograficznego Europy. Leczeniem z wyboru w przypadku raka nerkowokomórkowego ograniczonego do narządu jest wycięcie guza z pozostawieniem niezmienionego miąższu nerkowego. Obecnie, żaden z urologów nie wyobraża sobie efektywnego wycięcia nerki z powodu guza mniejszego niż 7 cm, o ile nie istnieją przeciwskazania techniczne lub zdrowotne w tym względzie. 

Polecane:

Zgłoś naruszenie/Błąd