Strona główna Informacje regionalne Wywiad ze specjalistą. HoLEP – platynowy standard leczenia łagodnego rozrostu prostaty

Wywiad ze specjalistą. HoLEP – platynowy standard leczenia łagodnego rozrostu prostaty

25 maja 2023

A A⁺ A⁺⁺

fot. Klinika Nova

Rozmowa z doktorem Rafałem Olejnikiem, cenionym urologiem i prezesem Klinika Nova z Kędzierzyna-Koźla, prowadzącej szpital chirurgii jednego dnia z oddziałem urologii

Czym jest łagodny rozrost prostaty, jak się go leczy i jakie objawy mu towarzyszą?

– Prostata jest gruczołem, który występuje u każdego mężczyzny. Może chorować na trzy choroby: zapalenie prostaty, łagodny rozrost prostaty i rak prostaty. Mniej więcej po 40. roku życia prostata zaczyna się rozrastać, a rozrastając się uciska cewkę moczową, która przechodzi przez jej środek. W związku z tym uciskiem, powoduje przeszkodę, a przez to pogarsza się strumień moczu, mikcja trwa dłużej i pojawia się konieczność wstawania w nocy, aby ponownie oddać mocz. Pęcherz, który jest zbiornikiem mięśniowym, wypełnia się moczem, a w momencie, kiedy jest pełny, daje sygnał, wówczas idziemy opróżnić pęcherz. Kiedy rośnie przeszkoda, mięsień się pogrubia, aby to skompensować i mieć więcej siły. To powoduje, że bardzo długo nie zdajemy sobie sprawy, iż coś niewłaściwego się dzieje. Jak pęcherz jest gruby, to jego podatność maleje i nie jest w stanie się rozluźnić, żeby dobrze wypełnić się moczem. Wtedy gorzej pracuje, nie potrafi zgromadzić dużo moczu i trzeba często sikać oraz nie potrafi wypchnąć moczu do końca. Na koniec dochodzą objawy pęcherzowe, które pokazują, że pęcherz nie daje już rady. To parcia naglące i zalega[1]nie moczu. Objawem skrajnym, z którym trafiają też do nas mężczyźni, jest zatrzymanie moczu.

– Jakie metody stosuje się w leczeniu łagodnego rozrost prostaty?

– Jeśli chodzi o leczenie łagodnego przerostu prostaty, to najpierw musimy rozpocząć od dobrej diagnostyki, bo musimy wiedzieć, jaka ta prostata jest. Badaniem podstawowym jest USG i badanie per rectum. Tutaj niestety nie ma reguły. Nieraz małe prostaty bywają dużym problemem, a duże prostaty wcale nie bywają problemem. Ale zasadniczo im większa prostata, tym większy problem. Mamy również swoje badania, dzięki którym w sposób obiektywny sprawdzamy, jaki jest strumień moczu, to się nazywa uroflowmetria. Jeśli chodzi o leczenie łagodnego przerostu prostaty, to dzieli się na zachowawcze i zabiegowe. Zachowawcze czyli farmakologiczne – jest kilka grup leków, które rozluźniają prostatę i poprawiają strumień moczu. Kłopot polega na tym, że leki, które poprawiają oddawanie moczu, nie mają wpływu na wzrost prostaty. Czyli podajemy coraz mocniejsze leki, a prostata dalej rośnie. W pewnym momencie leki przestają działać i dochodzimy do kolejnego etapu, czyli leczenia operacyjnego. Operacji jest kilka rodzajów. Zależą od wielkości prostaty, od umiejętności operatora, możliwości technicznych, od stanu zaawansowania choroby i chorób współistniejących. Najstarsze metody operacyjnego leczenia prostaty polegają na tym, że nacina się brzuch, pęcherz i wyłuszcza palcem cały gruczolak (część wewnętrzną prostaty, którego rozrost uciska cewkę moczową i pogarsza strumień moczu). Kiedyś to była jedyna metoda. To bardzo trudne leczenie, do dziś jest wykonywane w wielu szpitalach, szczególnie przy dużych prostatach. Współczesną techniką jest TURP, stanowi ona dziś złoty standard operacyjnego, endoskopowego leczenia prostaty. Polega ona na tym, że endoskopowo, za pomocą pętli elektrycznej wycina się, kawałek po kawału prostatę, aby poszerzyć średnicę cewki moczowej. To jest dobra metoda, ale obarczona ryzykiem okołooperacyjnym, czyli krwawieniem. Często zdarza się, że pacjent musi zostać w szpitalu, a nawet, że trzeba przetoczyć krew. Jest to metoda niedopuszczalna u pacjentów z zaburzeniami krzepliwości krwi, a takich obecnie jest sporo. Z drugiej strony, kiedy prostata ma powyżej 90 ml objętości, niestety możliwości tej metody się kończą.

– Czy w leczeniu łagodnego przerostu prostaty stosuje się metody mniej inwazyjne?

– Tak, to endoskopowe, przezcewkowe wyłuszczenie prostaty. Od czterech lat w naszej Klinice Nova wykonujemy operacje metodą HoLEP, czyli laserowej enukleacji prostaty. Jest to operacja przezcewkowa, w której endoskopowo wyłuszczamy cały gruczolak. To, co się robi operacyjnie przez brzuch, my robimy endoskopem za pomocą lasera. Dzięki temu, jest bardzo dobra kontrola nad krwawieniem i jesteśmy w stanie wyłuszczyć całego gruczolaka, co powoduje, że są zdecydowanie lepsze efekty po leczeniu operacyjnym. Prostata staje się bardzo elastyczna, mocno się zmniejsza – po kilku miesiącach z prostaty, która miała 200 ml, robi się taka, która ma 15-20 ml, ponieważ nie ma już gruczolaka. Prostata się obkurcza, ale kiedy dochodzi do oddawania moczu, torebka jest bardzo elastyczna, rozchyla się i pacjenci mówią, że oddają mocz jak za młodych lat. Mówimy, że dzięki tej operacji można cofnąć czas, jeśli chodzi o oddawanie moczu. Efekty odległe operacji enukleacji prostaty, czyli HoLEP są dużo lepsze niż TURP. Statystycznie ok. 30-40 procent mężczyzn po tradycyjnej operacji TURP po 10 latach musi mieć operację powtórzoną. W związku z tym, jeśli mamy młodych pacjentów, 50-60-letnich, a średnia długość życia mężczyzny wynosi ponad 80 lat, trzeba się liczyć z tym, że tę operację trzeba będzie powtórzyć. Niestety, najczęściej wtedy, kiedy pacjenci są już mocno obciążeni, kiedy biorą dużo leków i pojawia się problem. Natomiast po operacji enukleacji prostaty laserowej potrzeba powtórki po 10 latach jest dużo mniejsza, statystycznie między 3 a 7 procent, w zależności od techniki operacyjnej, jeśli dobrze usuniemy gruczolak, to tam nie ma już co odrastać. Ja operuję metodą enblok. Po wyłuszczeniu gruczolak wrzucany jest do pęcherza i za pomocą morcelatora, jest mielony i odsysany na zewnątrz. Morcelator pracuje prawie sześć razy szybciej niż ja potrafię ręcznie powycinać prostatę. To powoduje, że w metodzie enukleacji prostaty, po pierwsze jesteśmy w stanie radykalnie usunąć całego gruczolaka w prostatach małych, średnich i bardzo duży. Po drugie, ponieważ wyłuszczanie jest u podstawy naczyń krwionośnych, więc na bieżąco są one zamykane i w zasadzie jest to metoda bezkrwawa. Dzięki temu ta operacja jest dedykowana dla pacjentów obciążonych ryzykiem krwawienia.

– Czy ci pacjenci, którzy nie mogą być operowani metodą TURP, kwalifikują się do operacji metodą HoLEP i czy wykonuje Pan takie zabiegi?

– Tak, u nas w klinice regularnie operuję pacjentów, którzy są zdyskwalifikowani, jeśli chodzi o inne metody, ponieważ biorą leki, ponieważ mieli kilka miesięcy temu założone bypassy, stenty, czyli są na aktywnym leczeniu przeciwzakrzepowym. Metoda enukleacji to platynowy standard, ponieważ nie podważając istoty i sensowności metody tradycyjnej, jesteśmy w stanie iść duży krok do przodu. Można usunąć każdą prostatę, nawet bardzo dużą. Ponadto jesteśmy w stanie to zrobić w ten sposób, że efekty odległe tych operacji są dużo lepsze. Ryzyko kolejnej operacji jest dużo mniejsze, więc możemy spokojnie zaproponować tę metodę nawet młodszym panom. W metodzie TURP, w której używamy prądu elektrycznego, w dość istotny sposób, szczególnie w okresie okołooperacyjnym, dochodzi do zaburzeń erekcji, ponieważ prąd powoduje podrażnienie nerwów. Natomiast w metodzie laserowej, w związku z tym, że energią jest światło, to tych problemów nie ma. Po operacji pacjenci następnego dnia idą do domu. Prostata goi się szybciej i powrót do normalnego funkcjonowania jest szybszy. Według Europejskiego Towarzystwa Urologicznego metoda enukleacji zaczyna być coraz ważniejszym sposobem leczenia operacyjnego prostaty. Niestety, to jest metoda trudna, do której trzeba mieć dobry sprzęt – laser wysokoenergetyczny, morcelator, dlatego w chwili obecnej jest ona wykonywana w niewielu ośrodkach urologicznych. Jesteśmy jedynym ośrodkiem w regionie i wykonujemy tę operację od czterech lat. Od dwóch lat szkolimy innych urologów, którzy przyjeżdżają do nas z całej Polski. Mamy duże doświadczenie i doskonały zespół oraz najlepszy sprzęt, aby wykonywać tego typu operacje.