Rezygnacja z części urlopu macierzyńskiego – wzór wniosku

Orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji

Zgodnie z prawem pracy pracownica może przenieść część urlopu macierzyńskiego na ojca dziecka dopiero po wykorzystaniu 14 tygodni. Są jednak pewne wyjątki, kiedy można zrobić to wcześniej. Jednym z nich jest sytuacja legitymowania się przez matkę dziecka orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji. Wówczas przeniesienie pozostałej części urlopu może nastąpić już po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni urlopu macierzyńskiego.

Polecamy poradnik: Urlop macierzyński dla ojca dziecka – poradnik (cz. 1)

Wzór wniosku o rezygnacji z części urlopu macierzyńskiego

…………………, dnia…………………………………

imię i nazwisko pracownicy

X. Sp. z o.o.

(nazwa pracodawcy)

WNIOSEK W SPRAWIE REZYGNACJI PRZEZ PRACOWNICĘ LEGITYMUJĄCĄ SIĘ ORZECZENIEM O NIEZDOLNOŚCI DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI Z POZOSTAŁEJ CZĘŚCI URLOPU MACIERZYŃSKIEGO

(art. 180 § 6 i 8 kodeksu pracy)

W oparciu o art. 180 § 6 i 8 k.p. oświadczam, iż w związku z wykorzystaniem na dzień ………………….r. 8 tygodni urlopu macierzyńskiego rezygnuję z pozostałej części urlopu, którą wykorzysta mój mąż………………….// pracownik/ubezpieczony inny członek najbliższej rodziny.

Z dniem………………..[1]  chciałabym przystąpić do wykonywania pracy.

……………………………….

podpis pracownicy

Załączniki:

1) kopia wniosku pracownika-ojca wychowującego dziecko albo pracownika-innego członka najbliższej rodziny o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo kopia oświadczenia ubezpieczonego-ojca dziecka albo ubezpieczonego-innego członka najbliższej rodziny o przerwaniu działalności zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego;

2) kopia prawomocnego orzeczenia o niezdolności pracownicy do samodzielnej egzystencji.