Polityka Zdrowotna: Jakie wyzwania według Pana stoją przed okulistyką i jakie pojawiły się w związku z pandemią COVID?
Prof. Marek Rękas: W dziedzinie okulistyki z pewnością jeszcze kilka zmian jest potrzebnych, jeszcze kilka rzeczy należy zrobić. Dla przykładu zmiany wprowadzone w 2018 r. dotyczące zabiegów usuwania zaćmy i odejście od hospitalizacji w tym zakresie, doprowadziły do sukcesu. Odsetek zabiegów jednodniowych mamy obecnie na poziomie 96 proc., czyli jesteśmy już w czołówce Europy. To jest rozwiązanie implementowane z Zachodu i ono dobrze działa.
Niestety obecnie przez pandemię w statystykach dotyczących liczby wykonywanych zabiegów nastąpiły spadki. Na Zachodzie liczby wykonywanych operacji spadły o ok. 15 proc., a u nas jest to rzędu 30 proc.
System ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, z którego lekarze kierują pacjentów do zabiegów, niekoniecznie dobrze działa. W AOS jest dłuższa kolejka do okulisty niż na samą operację zaćmy. I to jest patologia. To pokazuje, że problem pojawia się tam, gdzie jest generator pacjentów do operacji. Duża część wizyt odbywa się obecnie z powodu COVID-19 w formie teleporady, a w trakcie zdalnej porady nie da się zakwalifikować pacjenta do operacji zaćmy.
Drugi element, który wpłynął na ograniczenie liczby zabiegów, to niewątpliwie lęk pacjentów, ale tu nie można pacjentów winić. Trzeba raczej pacjentów uświadamiać, że w przypadku zabiegów w okulistyce ryzyko zakażenia jest maksymalnie ograniczone, ponieważ zabiegi są jednodniowe i nie ma długiego kontaktu z personelem i innymi pacjentami. Wytyczne europejskie i polskie jasno wskazują, że pacjenta nawet nie trzeba wymazywać, testować w kierunku koronawirusa przed operacją. Niestety w Polsce niektóre szpitale wymazują pacjentów, przez co liczba zabiegów jest mniejsza. np. w Warszawie w ubiegłym roku niektóre szpitale zrobiły zaledwie 500 operacji zaćm, podczas gdy wcześniej robiły ich znacznie więcej. Spadki sięgnęły 30-40 proc.
W Klinice Okulistyki w WIM wykonaliśmy cały kontrakt, co pokazuje, że można było funkcjonować, a przecież też mieliśmy kontakt z COVID-em, mieliśmy pracowników na kwarantannach, ale jako lekarze musieliśmy sobie z tym poradzić.
Odmrożenie i usprawnienie tego systemu, to jedno z podstawowych zadań. Możemy się spodziewać, że koronawirus zostanie z nami na dłużej, więc bez koniecznych zmian w tym zakresie, przestrzegania wytycznych, ten system nie będzie skuteczny.
Jakie zmiany byłyby więc konieczne na poziomie AOS?
Dla przykładu w Anglii w systemie oprócz okulistów na poziomie AOS są jeszcze optometryści, którzy przejmują całkowicie profilaktykę wad wzroku u pacjentów do 12. roku życia. W dalszym okresie życia pacjentem i jego chorobami zajmują się już okuliści. Jednak po 40. roku życia to znowu optometryści zajmują się z kolei profilaktyką cukrzycy. W Polsce jest problem z dostaniem się do okulisty, aby zbadać dno oka, zaś w Anglii optometryści wykonują takie badanie pacjentom po 40. roku życia co roku i jeżeli dzieje się coś niepokojącego, to kierują pacjenta na konsultację czy do leczenia. To samo dotyczy jaskry, która występuje w rodzinie. U członków rodzin chorych na jaskrę po 40. roku życia to również optometryści zajmują się profilaktyką w tym zakresie. U nas problem jest taki, że optometrystów, którzy mogliby wykonywać takie badania i zajmować się profilaktyką, nie ma w systemie.
Z drugiej zaś strony kreujemy w Polsce dużą liczbę okulistów każdego roku. Mamy w sumie 4,5 tys. okulistów, a wskaźnik liczby okulistów na 10 tys. pacjentów wynosi 1,07, podczas gdy w Angli jest to 0,3. Czyli w Polsce liczba okulistów jest spora, więc takie nagłe wprowadzenie wprost do systemu optometrystów mogłoby spowodować pewien paraliż. Wtedy nie opłacałoby się być okulistą.
Niewątpliwie system wymaga przekształcenia i zmian, m.in. zakresie liczby szkolonych specjalistów. Jednak obecnie liczba realizowanych rezydentur nie zawsze odzwierciedla wytyczne konsultantów wojewódzkich i konsultanta krajowego.
W całym systemie ochrony zdrowia mówi się o niedoborach kadrowych. Czy w okulistyce nie ma więc tego problemu?
Jeżeli system miałby zostać taki, jaki jest obecnie, to wtedy można mówić, że również okulistów brakuje. W AOS są kolejki, więc można na tej podstawie ocenić, że okulistów brakuje. Ale Pani pyta mnie o wizję, więc moim zdaniem system nie powinien taki zostać. Transformacja jest konieczna. Pokazał to dobitnie przykład zmian w zaćmie. Jeżeli nie zrobilibyśmy tych zmian w 2018 r., to dziś moglibyśmy mówić, że brakuje również chirurgów.
Czyli wystarczyłoby włączyć do systemu AOS optometrystów?
Trzeba ich włączyć, ale z drugiej strony trzeba zadbać o okulistów. Obecnie w systemie mamy za dużo centrów decyzyjnych, gdzie każdy zarządza swoje, więc na samym końcu okazuje się, że dziedzina jest rozregulowana. A trzeba pamiętać, że jest jeszcze płatnik publiczny, który mówi, że ma ograniczone środki finansowe i np. nie zapłaci za okulistów i dodatkowo optometrystów w systemie.
W Anglii wizyty u okulisty związane z wadami wzroku finansowane są nie przez system, ale przez pacjentów.
U nas jest inny system i pacjent za nic nie płaci, ale tu wchodzimy w politykę. Współpłacenie przez pacjentów z pewnością pozwoliłoby ustawić pewne rzeczy w systemie, ale zrodziłoby następne, inne problemy. Trzeba pamiętać, że jeżeli lekarze pracują jednocześnie i w publicznym, i prywatnym systemie, to okazuje się wówczas, że oni też stają się pewnym regulatorem tego systemu na samym końcu.
Wracając do wyzwań w okulistyce, co jeszcze wymaga zmian?
W okulistyce są trzy największe dziedziny czyli zaćma, którą w dużym stopniu uważam za załatwioną, chociaż tu oczywiście pozostaje jeszcze np. kwestia jakości. Sprawdza się też program lekowy AMD (zwyrodnienie plamki żółtej oka związane z wiekiem – przyp. red.) i podawanie iniekcji doszklistkowych w ambulatorium. Jeżeli chodzi o pandemię, nie ma tu spadków, a nawet mamy wzrosty. Generalnie jeżeli chodzi o pilne przypadki w okulistyce, to w czasie pandemii nie było źle. Np. w 2020 r. było blisko 21 tys. operacji witrektomii (zabieg mikrochirurgiczny polegający na wycięciu ciała szklistego – przyp. red.), podczas gdy rok wcześniej było nieco ponad 21 tys. takich operacji.
Problemem, który wymaga pilnego uregulowania jest dostęp do nowoczesnego leczenia powikłań związanych z cukrzycą w ramach specjalnego programu leczenia cukrzycowego obrzęku plamki (DME). Obecnie mamy tylko jedno narzędzie, czyli JGP B84, jednak ona nie spełnia standardów. Jest realizowana w ramach hospitalizacji, co powoduje m.in. duże obciążenie biurokratyczne, bo aby podać zastrzyk, trzeba założyć historię choroby, co jest czasochłonne. Tu jest konieczne takie samo rozwiązanie systemowe jakim jest program lekowy w AMD, czyli tego typu zabiegi powinno się przenieść do AOS-u. Wtedy będziemy mieli progres. Ponadto program lekowy ma walor edukacyjny, a jeszcze kontrolny, więc możemy mówić specjalistom: „leczcie”, ale też możemy powiedzieć: „sprawdzam”. To jest tu motorem rozwoju.
Nadal nierozwiązany jest też problem operacji jaskry.
Na czym polega ten problem i co można zrobić?
Jest wykonywanych zbyt mało operacji jaskry, bo brakuje szkoleń w tym zakresie. Program specjalizacji, który ma na to wpływ, to zaniedbanie nie ostatnich 5 lat, ale 35 lat. Gdy ja zaczynałem się uczyć, to jaskrą zajmowali się wszyscy za karę, bo to operacje wymagające, mogą być duże powikłania. Teraz to się trochę zmienia, bo weszły nowe techniki, jak np. kanaloplastyka czy mikroinwazyjna chirurgia jaskry.
Ciągle jest więc klasyka chirurgii jaskry czyli trabekulektomia plus te nowe techniki, gdzie powikłania sią mniejsze, ale też i mniejsza jest ich skuteczność. Dążę do tego, aby w ośrodkach, które realizują określoną liczbę operacji jaskry, można było stworzyć mechanizm finansowy promujący rozwój tych nowych technik. Niestety te nowe techniki, dodatkowe implanty w jaskrze, to też dodatkowe koszty i jeżeli robimy lepszą, nowocześniejszą operację, to mniej zostaje w kasie szpitala.
Potrzebny jest więc mechanizm finansowy dla wprowadzania nowocześniejszych operacji jaskrowych, aby stanowiło to postęp. Z drugiej strony trzeba to też jakoś regulować, aby ośrodki nie mogły robić wyłącznie takich operacji. Trzeba ograniczyć przysłowiowe wyławianie wisienek, bo trzeba myśleć o wszystkich chorych. Gdybyśmy płacili tylko za nowe techniki, to ośrodki zaczęłyby robić tylko łatwe, opłacalne przypadki.
Elementem reformy całego systemu ochrony zdrowia miało być odchodzenie od hospitalizacji, a tym samym zmniejszanie liczby lóżek szpitalnych. Zaćma może być tu modelowym rozwiązaniem.
Podoba mi się pomysł ministra Macieja Miłkowskiego, który mówił o rezygnacji z łóżek w oddziałach, które mogą robić zabiegi jednodniowo. W klinice okulistyki WIM jest obecnie 12 łóżek. Gdy mniejszy oddział z innego szpitala pyta się mnie czy może zredukować liczbę łóżek z 50 do 30, to moja odpowiedź jest jedna: bardzo popieram i proponuję 6. Na świecie nie mają łóżek, a pacjenci po operacji zaćmy, którzy muszą zostać w szpitalu zostają na innych oddziałach dodatkowy dzień. Jeżeli w oddziale okulistycznym robi się 500 operacji zaćmy rocznie, to żadnych łóżek okulistycznych już nie powinien mieć, bo pacjenci po zabiegach wychodzą od razu do domu. I taki oddział nie powinien dyżurować. Ale to nie znaczy, że dostawałby takie samo finansowanie.
Jak wygląda sprawa tych dyżurów okulistycznych? Czy tu też trzeba coś poprawić?
Jeżeli chodzi o dyżury okulistyczne, to również potrzebne są zmiany. Obecnie duże specjalistyczne ośrodki, np. takie jak WIM, otrzymują takie samo finansowanie jak inne mniejsze. Brakuje mechanizmu finansowego, który spowodowałby, że dobry specjalistyczny szpital otrzymuje za dyżur większe, dodatkowe pieniądze, bo zatrudnia na dyżurze specjalistów i tu odsyłane są trudniejsze przypadki. A drugi problem polega na tym, że dyżury są obowiązkiem wszystkich oddziałów, ale jest to fikcja, więc robimy je rotacyjne. Jednak część mniejszych ośrodków w ogóle nie dyżuruje lub w ograniczonym zakresie, np. do godz. 18:00. Nikt tego nie weryfikuje. Taki oddział “się schowa”, a dyżurować muszą większe ośrodki, które stanowią rodzaj bezpiecznika systemu.
Trzeba więc zrobić dodatkowy kontrakt za dyżury, wytypować oddziały, zapłacić im za to, a pozostałym oddziałom te dyżury i finansowanie za nie odebrać.
Taki system dyżurów, jaki funkcjonuje obecnie, powoduje, że część rezydentów woli iść do mniejszego ośrodka, gdzie nie muszą dyżurować, ale też niewiele się uczą.
Wizje zmian w okulistyce są ambitne, ale czy uda się to wszystko wdrożyć?
Nie wiem, czy uda się to wszystko zreformować tak, jak ja to widzę, bo wymagałoby to m.in. zmian od poziomu szkolenia okulistów. To proces na kilka lat, ale w efekcie ludzie mieliby krótkie kolejki, wszystko kosztowałoby mniej, a okuliści byliby zadowoleni.
Po wprowadzeniu zmian w zaćmie, myślałem, że zaraz nastąpi kolejny krok, ale to się już nie stało.
Mówi Pan o krótkich kolejkach, czyli jakich maksymalnie?
W zaćmie kolejka do zabiegu nie powinna być dłuższa niż pół roku. W niektórych krajach minister gwarantuje każdemu pacjentowi, że nie będzie czekał dłużej niż pół roku. Gdyby w Polsce wprowadzono takie rozwiązanie, że gdy kolejka jest dłuższa, to ośrodek płaci karę, to wtedy dyrektor decydowałby się raczej na szkolenie i włączanie do pracy kolejnego specjalisty, aby uniknąć kary. U nas jest tak, że są ośrodki jak WIM, gdzie czas oczekiwania na zabieg wynosi miesiąc, a w innych szpitalach np. trzeba czekać rok i dłużej. Należałoby skontrolować z czego to wynika.
Powstają niekiedy patologie, bo są pacjenci, którzy zapisują się na zapas wydłużając kolejkę, a z drugiej strony są pacjenci którzy nie chcą być operowani za miesiąc. Są też ośrodki, które sztucznie tę kolejkę utrzymują dłuższą, aby wywrzeć efekt psychologiczny, że skoro u mnie jest kolejka, to pewnie warto tu czekać. Tak nie powinno być i trzeba uświadamiać w tym zakresie pacjentów.
Jak można tę jakość jeszcze regulować? Poprzez rejestry?
W NFZ zbierane są dane dotyczące leczenia zaćmy i można już z nich wyciągać wnioski. Np. z danych tych wynika, że mamy pięć razy więcej infekcji pooperacyjnych, zapaleń gałki ocznej w stosunku do Europy. Dlaczego? Bo w wytycznych europejskich jest profilaktyka tych zapaleń. Na Zachodzie wszyscy takich wytycznych przestrzegają. Wystarczyło wprowadzić śródoperacyjne podawanie leków i w przeciągu dwóch lat ten problem w wielu krajach Unii Europejskiej został rozwiązany. Trzeba tę profilaktykę wprowadzić, bo jest to szczególnie istotne w dobie jednodniówek, gdzie jest dynamika, duży ruch pacjentów, co zwiększa ryzyko.
Funkcjonuje też ocena jakości w AMD w oparciu o stronę internetową prowadzoną przez Wojskowy Instytut Medyczny, gdzie każdy ośrodek jest oceniony pod względem liczby wykonywanych iniekcji. Ten rejest opiera się na danych, o które występuję do NFZ i co roku jest aktualizowany. Każdy ośrodek jest oceniany pod względem jakości, tzn. ile podaje zastrzyków i na tej podstawie ma kategorię A,B lub C. Pacjenci mogą tam sprawdzić jak wypadają poszczególne ośrodki.
W ochronie zdrowia dynamicznie rozwija się telemedycyna w różnych obszarach. Czy jest na nią miejsce również w okulistyce?
Pole do rozwoju telemedycyny w okulistyce jest w zakresie DME, bo pacjenci cukrzycowi zwykle nie chodzą do okulistów. Są raczej pacjentami internistycznymi, lekarza POZ, diabetologów i ci lekarze muszą mieć narzędzia telemedyczne, które wykorzystają, aby uzyskać odpowiedź czy jest problem, czy go nie ma. Jeżeli lekarze mieliby takie narzędzia, to nabór do programu byłby większy, a konsekwencją tego byłoby wyeliminowanie ślepoty z powodu cukrzycy. To udało się zrobić w Anglii. Natomiast na razie nie widzę takiej możliwości w przypadku jaskry. Pojawiają się różne pomysły biznesowe, np. oceniające ogólne ryzyko choroby, więc i tak pacjenta musi zbadać lekarz. Na razie pozostaje skupienie się na profilaktyce w grupach ryzyka.
Podsumowując w okulistyce jeszcze wiele rzeczy czeka na zmiany systemowe.
Trzeba rozwiązać jeszcze sprawę rogówek. Wszędzie na świecie jest więcej rogówek niż pacjentów do przeszczepów, a u nas jest odwrotnie. Nie robimy nic w tej dziedzinie, aby doprowadzić do takiej normalności, jak np. udało się to osiągnąć w zaćmie. Ciągle uważamy, że tam, gdzie jest długa kolejka do przeszczepu to jest dobrze, a tam gdzie jest krótka, to jest źle. Tylko trzeba pamiętać, że jeżeli pacjent ma problem z rogówką i czeka w tej długiej kolejce, to na samym końcu możemy mu zrobić jedynie przeszczep pełny, czyli taki, który źle rokuje. Gdy pacjent czeka krótko, to można zrobić mu przeszczep warstwowy, którzy dobrze rokuje. Na świecie jest 80 proc. przeszczepów warstwowych, a u nas odwrotnie.
Problemem jest też mała liczba pobrań i dostępnych rogówek do przeszczepów. Większa ich liczba pozwoliłaby na badania naukowe i rozwój nowych metod operacyjnych.
Zgłoś naruszenie/Błąd
Pozytywnie
Neutralnie 
Negatywnie
Lubię to!
Super
Ekscytujący 
Ciekawy
Smieszny
Smutny
Wściekły
Przerażony
Szokujący
Wzruszający
Rozczarowany
Zaskoczony
Prawda
Manipulacja
Fake news
Oryginalne źródło ZOBACZ
Dodaj kanał RSS
Musisz być zalogowanym aby zaproponować nowy kanal RSS