Działanie Agencji Badań Medycznych, sposób jej finansowania i stawiane przed nią zadania a przede wszystkim brak spektakularnych wyników jej prac to był głośny i nośny temat. Co na te tematy ma do powiedzenia jej nowy prezes prof. Wojciech Fendler? Odpowiedzi w rozmowie.
politykazdrowotna.com: Przejął Pan zarządzanie w Agencji Badań Medycznych po dość głośnym i omawianym na szczytach polityki odejściu poprzedniego Prezesa. Po Komisji Zdrowia, która dotyczyła m.in. ABM konkluzja była taka, że dalsze działanie jest uzasadnione, ale trzeba poprawić jej funkcjonowanie. Czy dostał pan wskazówki, co należy zmienić? Czy ta ocena już należała do Pana?
prof. Fendler: Jest pewna pula rzeczy, które są dość oczywiste, nad którymi pracujemy. Jeśli chodzi o wyniki kontroli NIK-u to wszystkie zalecenia są już wdrożone. Obecnie toczy się postępowanie prowadzone przez Krajową Administrację Skarbową Izbę w Bydgoszczy i na wyniki tej kontroli jeszcze czekamy. Równocześnie Komisja Zdrowia zapytała nas o kolejne kwestie dotyczące projektów na wsparcie tworzenia nowych cząsteczek i potencjalnych leków, więc te kontrole jeszcze się toczą.
Jeśli chodzi o to, co powinno być zmienione, to ściera się tu kilka problemów. Z jednej strony, to oczywiście kwestia finansowania Agencji. Znaczna część funduszy, ok. 2/3 budżetu Agencji to środki z odpisu NFZ, który potencjalnie można by wydać bezpośrednio na pacjentów. To element, który jest główną osią wątpliwości, jeśli chodzi o wszelkie dyskusje czy ABM powinien istnieć, czy nie powinien i w jaki sposób powinien działać. Ja twierdzę, że ABM jest potrzebny i uważam, że obecny mechanizm finansowy jest najlepszym możliwym dla tego typu działalności.
Druga kwestia dotyczy tego, że ABM działał czasem w dość zaskakujący sposób. W ramach konkursów zdarzało się bowiem, że zwiększono alokację lub nie wykorzystywano jej w całości. Z kolej część projektów, która była w założeniu komercyjna, była uruchamiana, natomiast nie było widać ich wyników. Musimy jednak pamiętać, że te projekty, a mówimy tu o badaniach klinicznych są toczone w bardzo długim horyzoncie czasowym i trudno byłoby oczekiwać, że konkurs, które był rozpisany w 2022 roku, nagle ma mieć tu i teraz wyniki.
Te badania trwają, reżim badania zakłada, że do momentu analizy, czyli podsumowania wyników muszą być zbadani wszyscy pacjenci. Nie możemy podglądać sobie na bieżąco jak wyglądają wyniki badania. Byłoby to niezgodne z planem badania, niezgodne z założeniami analizy statystycznej. Musimy te wszystkie rzeczy robić dopiero, kiedy badanie dojdzie do odpowiedniej fazy, w momencie, kiedy badania się zakończą. W tym momencie jako ABM nie mamy jeszcze w pełni zakończonych, zamkniętych, rozliczonych, opublikowanych badań.
Mamy obiecujące wyniki z kilku z nich, których wnioski są przedstawiane i pokazywane ministerstwu. Należy jednak pamiętać, że oczekiwanie, że nagle pojawią się jakieś wyjątkowo przełomowe wyniki, na co chyba liczyli politycy i pacjenci jest na obecnym etapie przedwczesne. Agencja ma 5 lat. Te pierwsze konkursy uruchomiły się w 2019 roku i po prostu wymagają jeszcze czasu, żeby dojrzeć.
Jeśli chodzi o zmiany, które my widzimy, to jest potrzeba, żeby ocena wniosku była prowadzona w sposób bardziej transparenty. Każda agencja chciałaby, żeby wnioski były oceniane jak najbardziej rzetelnie. Mamy w tym zakresie kilka pomysłów. Obecna procedura bazuje na opiniach ekspertów i uzgodnieniu ich przez moderatora dyskusji po stronie Agencji. Czasem wymaga to powołania dodatkowej oceny. To, co chcemy zaproponować teraz, to włączenie do konkursów jeszcze etap oceny, w ramach którego wszystkie wnioski byłyby dyskutowane przez pewną grupę osób niezależnych, merytorycznych, kompetentnych, o szerokim spojrzeniu na badania biomedyczne w sposób panelowy. Recenzje eksperckie zostają jako stricte merytoryczna ocena, natomiast wyważenie tego, które najlepiej wpisują się w dany konkurs, które plasują się lepiej niż pozostałe chcemy oceniać panelowo. Dodatkowo wnioski mają być pisane wyłącznie w języku angielskim, by możliwe było zaangażowanie recenzentów zewnętrznych, zagranicznych jeszcze bardziej obiektywizując ocenę pod względem merytorycznym.
W związku z tym, staramy się, wywierać pewnego rodzaju presję na Towarzystwa Naukowe, żeby wskazali nam pulę ekspertów, którzy są takimi „wschodzącymi gwiazdami” i którzy mogliby w ten proces recenzji wniosków się zaangażować, chociażby po to, żeby nauczyć się jak takie wnioski pisać. Krótko mówiąc poprawiamy jakość recenzowania.
Poprawiamy też jakość ewaluacji, mamy narzędzie, które w sposób dynamiczny flaguje projekty, które są zagrożone, które idą dość wolno czy napotykają na jakieś przeszkody. Ewaluacja wszystkich projektów jest cały czas prowadzona., dzięki czemu błędy czy niedociągnięcia zostały przez nas wychwycone i natychmiast uzupełnione.
W obrębie finansowania i wykorzystania środków publicznych, ten system jest o tyle dobry, że gwarantuje stabilność i bezpieczeństwo pacjentów. Jeżeli mamy pacjentów w badaniu klinicznym, to oni dostają praktycznie zawsze lepsze leczenie niż obowiązujący „standard of care” (najlepsze dostępne leczenie) jaki moglibyśmy sobie wyobrazić.
politykazdrowotna.com: Czy można te pieniądze wydać efektywniej? Oczekując poprawy w systemie ochrony zdrowia?
prof. Fendler: To nie jest tak, że te pieniądze nie wracają. To nie są pieniądze na zabawę dla naukowców. To inwestycja w wiedzę. Inwestycja w informację, które można później wykorzystać. W oparciu o wyniki badań będziemy wiedzieć, czy warto coś refundować, czy nie. Czy pewne terapie zasługują na to, żeby były finansowane i sprowadzane do Polski. Bez tego każde pieniądze, NFZ-tu można tak naprawdę w system wpuścić i ciężko powiedzieć, czy ktoś to tak naprawdę systemowo zauważy. Nie oszukujmy się, mówimy o 0,3% odpisu. Czy to, w jaki sposób chwieje budżetem NFZ? Wątpię. Idea jest taka, że te pieniądze są wykorzystane na świadome uzyskanie dobrej jakości danych, a wdrożenie badania klinicznego daje informację, umożliwiające świadome kreowanie polityki zdrowotnej i wybór takich terapii, które są optymalne, jednocześnie ograniczając wydatki tam, gdzie widzimy, że tych korzyści nie ma. Zrobienie tego w inny sposób byłoby w mojej opinii trudne. ABM jest taką jednostką, która może w sposób obiektywny, w oparciu o wsparcie ekspertów zewnętrznych, taką wiedzę uzyskać w sposób maksymalnie neutralny i rzetelny. Następnie podpowiedzieć ministerstwu, czy Narodowemu Funduszowi Zdrowia, że pewne rozwiązania można wykorzystać lepiej, pokazując np. dwa programy lekowe, ze wskazaniem których z nich jest ewidentnie lepszy.
Takich porównań NFZ czy inne podmioty po prostu nie prowadzą. ABM uzupełnia tę lukę.
Inną kwestią, która była zgłaszana przez NIK jako wadliwa była kwestia badań własnych Agencji. Tu znowu należy podkreślić, że te badania zostały uruchomione, ale to również wymagało czasu m.in. dlatego, że priorytetem było uruchomienie badań niekomercyjnych. Te konkursy ruszyły, zaczęły być rozstrzygane, zostało przyznane finansowanie. Równolegle, Agencja opracowała system realizacji badań własnych, co wymagało stworzenia mechanizmu tworzenia pomysłu czy dopracowania go, dyskusji społecznej, wyboru podmiotów, które są w stanie ten konkurs realizować, negocjacje budżetu, zaangażowania wszystkich ekspertów, rejestracji badania, uzyskania zgody komisji. To wszystko trwało. Obecnie mamy już dwa uruchomione badania własne. Jedno dotyczy uzależnień m.in. od tytoniu, drugie dotyczy testu diagnostycznego dla kobiet z podejrzeniem endometriozy. To chwilę trwało i moment, kiedy odbywała się Komisja Zdrowia była, po prostu był takim, kiedy nie mieliśmy się czym pochwalić, ale te procesy były w ruchu i dzięki temu to badania już teraz są realizowane.
Teraz ten szlak jest przetarty, mamy już procedury, które ułatwiają wdrażanie kolejnych badań własnych. W międzyczasie opracowaliśmy jeszcze schemat analizy systemowej, którą chcemy zrobić dla ministerstwa zdrowia. To nie jest w żaden sposób moja zasługa. To zostało zrobione na przestrzeń ostatnich miesięcy. Główne braki i problemy, które były poruszone na Komisji Zdrowia, wynikały z tego, że Agencja po prostu była zbyt młoda, żeby na wszystkie pytania mieć już odpowiedź albo te rzeczy były w trakcie realizacji. Teraz widzimy, że one są faktycznie realizowane i nic nie zagraża ich realizacji. To się również nakłada na bardzo liczne działania Agencji, np. w zakresie operowania funduszami KPO. Pierwsze konkursy już ogłosiliśmy. Agencja, jeśli chodzi o obszar opieki zdrowotnej w zakresie KPO konkursy uruchomiła jako pierwsza.
Podsumowując, powiedziałbym, że w moim rozeznaniu jest naprawdę dobrze i lepiej, niż mógłbym się spodziewać po doniesieniach medialnych. Mówię to, widząc jak to wygląda od środka.
politykazdrowotna.com: Co dla pana jest największym wyzwaniem na czas pracy?
prof. Fendler: Dane medyczne. To, co moim zdaniem będzie narracją na kilka najbliższych lat. W tym roku jest to temat onkologii i tym zajmujemy się przede wszystkim. W tym roku ogłosiliśmy konkurs, z największą dotychczas alokacją na badania onkologiczne. Więcej uwagi poświęcimy też zwiększaniu świadomości na temat badań klinicznych w społeczeństwie.
W perspektywie kolejnych lat wyzwanie stanowić będzie przepływ danych medycznych, czyli Open Health Data Space. Chcemy jako ABM moderować przepływ tych danych, w oparciu o strukturę, którą tworzymy, czyli o Regionalne Centra Medycyny Cyfrowej, oczywiście przy współpracy ze szpitalami, instytutami i jednostkami, które te dane gromadzą, ale też np. NFZ czy Ministerstwem Zdrowia.
Chcemy stworzyć system integracji danych, aby możliwe było prowadzenie analiz nie tylko przez instytucje, ale także naukowców, epidemiologów, statystyków czy lekarzy. Wszystko po to, żeby odpowiadać na pytania, które oni sami najlepiej formułują. Chcemy wytworzyć pewnego rodzaju mechanizm działania, dzielenia czy współdzielenia danych tak, żeby badacze w jednostkach mogli robić swoje badania w oparciu o swoje dane, ale żeby możliwe było także uzyskanie dostępu do pewnej przestrzeni polskich danych, przez jednostki kliniczne na poziomie indywidualnym, na poziomie klinicznym oraz na poziomie systemowym, czy właśnie poprzez NFZ.
To jednak duże wyzwanie, z którym wiąże się dużo problemów związanych z anonimizacją, z przekazywaniem danych, ale patrząc na razie na takie tło ustawowe wygląda na to, że jest kilka rozwiązań, które możemy zaproponować. Jeżeli to by się udało zrobić, ABM byłby furtką do pozyskania danych. To byłby przełom. Pozwoliłoby to na wykorzystanie olbrzymiego potencjału, które mamy dzięki cyfryzacji. Samo zbieranie danych, same dane wartościom nie są, kiedy leżą w szpitalach i nie są wykorzystywane do celów naukowych.
W tym momencie barier prawnych, które się pojawiają na etapie korzystania z danych albo też integracji pomiędzy podmiotami jest dużo. Nawet pracując w dwóch miejscach, wykorzystanie danych z obydwu miejsc i scalenie ich okazuje się być często niemożliwe. Chcemy to uprościć i zaproponować takie rozwiązanie, gdzie Agencja byłaby pośrednikiem w tym procesie, któremu wszystkie instytucje ufają i z którym mogą współpracować, a my jednocześnie możemy nałożyć kolejną warstwę bezpieczeństwa, które pozwoli na to, żeby końcowy odbiorca miał dane w pełni anonimowe, ale udostępnione w takim zakresie, który jest niezbędny.
politykazdrowotna.com Czyli wreszcie byłaby możliwość, żeby rejestry, o których się mówi od zawsze, zaczęły funkcjonować jak rejestry? Wiedzielibyśmy więcej, bo one dawałyby dane?
prof. Fendler: Pewnie po części tak. Zaznaczmy znów, że mamy tu dwa mechanizmy. Rejestr sam w sobie jest wartością na potrzeby działań administracyjnych. Natomiast pytania stawiane przez naukowców są często nietypowe, np. jak często osoby, które przeżyły chorobę nowotworową, zachorują na cukrzycę? Jak ona jest leczona? Odpowiedź na te pytania wymagałaby integracji danych z kilku rejestrów. Dziś scalenie wszystkich danych jest niemożliwe, bo z każdego działu dostaniemy zaślepione informacje. W związku z tym, nawet jeśli takie rejestry powstaną, to ich rola będzie inna. Nie chodzi o agregowanie danych tematycznych, tylko o pewnego rodzaju możliwość integracji ich w sposób umożliwiający prace badawcze. Na razie puszczam wodze fantazji, bo daleka droga przed nami, jednak jest to jednak z największych potrzeb, które można do systemu zaadresować. Jesteśmy dokładnie w tym miejscu, gdzie możemy faktycznie ze wszystkimi rozmawiać, mamy narzędzia, mechanizmy, żeby to wszystko scalać. Mamy jednocześnie kadrę osób, która jest w stanie tymi danymi bezpiecznie i odpowiedzialnie zarządzać.
politykazdrowotna.com: Dużo tych obszarów, wszystkie ambitne – dużo zmian w obszarze funkcjonalnym. Czy zmiany personalne toczą się, będą toczyć się równolegle?
F: Minimalne zmiany personalne są. Odeszła od nas Dyrektor Ryniec. Dokonuje się zmiana na stanowisku zastępcy Prezesa ds. finansowania badań. Zmieniamy nadzór nad administracją z wykorzystaniem stanowiska Dyrektora Biura. Kolejny krok to utworzenie wydziału współpracy zagranicznej. Chcemy wydzielić sekcję, która będzie zajmowała się badaniami międzynarodowymi i współpracą z zagranicznymi sponsorami.
Modyfikujemy działania w zakresie komisji bioetycznej, chcemy wzmocnić wsparcie dla naczelnej komisji w taki sposób, żeby miała jeszcze lepszą opiekę administracyjną niż teraz. W tym momencie zapewniamy sekretariat, chcemy podbić rangę Komisji do takiego Centrum Bioetyki. Idea jest taka, żeby to było miejsce, które nie tylko zapewnia obsługę, ale też nadaje pewne standardy czy pewnego rodzaju wytyczne na temat tego, jak te aspekty powinny być rozwiązywane w badaniach. Personalnie zespół agencji jest naprawdę dobry.
politykazdrowotna.com: Powiedział Pan o rozwoju współpracy międzynarodowej? Dana Farber Cancer Institute, z którym pan pracuje to znakomita placówka badawcza. Czy jest szansa dzięki własnym kontaktom, dzięki współpracy z nimi, podejmowanie inicjatyw międzynarodowych? Inicjowanie takich bardzo dużych międzynarodowych badań?
prof. Fendler: To jest nasze marzenie. Z racji tego, jak ABM jest finansowane, rola ośrodków zagranicznych jest ograniczona, co wynika z faktu, że finansowanie odpisem zakłada, że pieniądze płacone przez polskich podatników wracają do polskich pacjentów. Mechanizm, w którym rekrutowalibyśmy pacjentów za granicą i leczyli ich finansowaniem z odpisu NFZ, nie byłby do końca sprawiedliwy. W związku z tym, udział ośrodków zagranicznych zwykle ograniczony jest do konsultacji merytorycznych, badań diagnostycznych, ewentualnie do włączenia się pod warunkiem zapewnienia finansowania własnego.
Jest to obecnie bariera, którą chcielibyśmy pokonać. Niemniej jednak w programach badawczych, eksperci zagraniczni się pojawiają. Teraz będziemy walczyli o to, żeby byli też recenzentami w konkursach grantowych. Oczywiście programy edukacyjne są realizowane przy dużym udziale podmiotów zagranicznych. Te mechanizmy wykorzystują współpracę zagraniczną, którą staramy się zacieśnić. Nasze marzenie jest takie, żeby Polska była liderem badania, które będzie ogólnoświatowe, natomiast wracając do tematu mechanizmu finansowania, które mamy, ono nam to w pewien sposób utrudnia.
politykazdrowotna.com: Co z Pana osobistą działalnością naukową w czasie pracy dla ABM?
prof. Fendler: Jestem na 4/5 etatu Prezesem, a na 1/5 działam naukowo. Obecnie jestem kierownikiem trzech projektów Narodowego Centrum Nauki, opiekunem czterech projektów, gdzie doktoranci są analizatorami i uczestniczę w projekcie unijnym dotyczącym personalizacji terapii w raku jajnika jako ekspert merytoryczny. W ramach negocjacji z ministerstwem uzgodniliśmy, że naukową część etatu zostawiam i nie koliduje ona z działalnością agencji.
politykazdrowotna.com: Czy dotychczasowa działalność badawcza, którą Pan realizował – diabetologia, onkologia, radioterapia – czy Pana doświadczenie i umiejętności będą dawały preferencje dla tych obszarów w działalności Agencji?
prof. Fendler: Założenie jest takie, że ja się wyłączam z oceny merytorycznej projektów. Będąc cały czas pracownikiem Uniwersytetu Medycznego w Łodzi byłoby co najmniej niezręczne, gdybym podpisywał dokumenty dla nich. W związku z tym, jestem z tego wykluczony.
Idea jest taka, że my jako Agencja tworzymy pewnego rodzaju narzędzia i systemy i staramy się odpowiadać na najbardziej palące potrzeby, niezależnie od osobistych preferencji. Badania własne Agencji, nawet jeżeli miałyby być prowadzone w onkologii czy diabetologii, które są mi bliskie, to byłby konsultowane ze środowiskiem, tak by były realizowane w maksymalnie efektywny sposób.
Rozpoczęliśmy dialog z towarzystwami naukowymi, lekarskimi, aby dowiedzieć się, jakie są aktualne zagadnienia, które się pojawiają, gdzie są przestrzenie, w których Polska mogłaby być liderem? Jakie są wyzwania? Podsumujemy to i w oparciu o opinię Rady ABM postaramy się zidentyfikować te obszary, gdzie faktycznie jest największa potrzeba realizacji badań własnych.
politykazdrowotna.com: A gdyby mógł Pan dziś, tu i teraz zaproponować badanie w diabetologii – co by ono badało?
prof. Fendler: Przykładowo, warto byłoby zrealizować badanie w zakresie analizy wyników CGM-ów. Polska refunduje czytniki glikemii w bardzo pionierski sposób na świecie, bardzo szeroki. Dobrze byłoby to podsumować choćby po to, żeby wiedzieć, czy ta strategia spowodowała jakąś poprawę zdrowia pacjentów. Jesteśmy tu w skali świata liderem, więc byłoby szkoda tego nie wykorzystać. Warto zobaczyć, czy „pilotaż” na skalę ogólnokrajową faktycznie przynosi takie efekty, które go uzasadniają w dalszej perspektywie, czy nie.
politykazdrowotna.com: Czy Pana znajomość tematu, doświadczenie i wieloletni udział w badaniach, również jako główny badacz może w przyszłości pomóc unikać, takich zarzutów jakie padały w kierunku ABM-u? Dużo wydajecie a nie macie efektów?
prof. Fendler: ABM powstawał i zaczynał w trudnym czasie. Potrzeba Agencji była zrozumiała, bo żadne z istniejących rozwiązań na rynku, w systemie nauki nie oferowało finansowania na to, co jest potrzebne, żeby skutecznie realizować badań kliniczne. Nie było takich mechanizmów. Teraz wytworzenie tego narzędzia, które mamy, czyli właśnie finansowanie poprzez NFZ, możliwość przenoszenia funduszy między kolejnymi latami, spowodowało, że jest pewnego rodzaju stabilność potrzebna badaniom klinicznym. Horyzont czasowy, którego potrzebuje, badania klinicznie, obejmujący rejestrację, rekrutację pacjentów, obserwacje, analiza wyników, podsumowanie, opublikowanie wyników to zwykle minimum 5 lat. ABM finansuje badania długofalowe, w których mamy czas na rekrutację pacjentów na realizację obiektywnie zaplanowanego badania, bezpiecznego, według ustalonego protokołu. Tego się nie powinno robić inaczej. To wszystko trwało. To wszystko było zapisane w założeniach wszystkich naszych konkursów.
Agencja z założenia, ma być apolityczna. Jestem zwolennikiem tego, że właśnie naukowcy, jeśli mają możliwości, które daje im ABM, powinni być wolni od wszelkich nacisków i mogli realizować badania zgodnie z najlepszą praktyką naukową, a nie wobec doraźnych potrzeb politycznych. Wspieramy jako Agencja najlepsze projekty, tylko one wymagają po prostu troszeczkę więcej czasu, niż część osób się spodziewała. Taka jest specyfika badań klinicznych i tego się po prostu szybciej zrobić nie da nigdzie na świecie.
politykazdrowotna.com: To, kiedy możemy spodziewać się spektakularnych wyników? Publikacji w pismach o wysokim IF (Impact Factor)?
prof. Fendler: To może być dobre pięciolecie. Badania, które już się rozpoczęły, które się toczą w ciągu najbliższych dwóch- trzech lat wejdą w taką fazę, że te wyniki będzie widać. W niektórych przypadkach już je widzimy. Widzimy, że naprawdę część z nich jest spektakularna. Chociażby, jeśli chodzi o WZW typu C u dzieci. Czy jeśli chodzi o immunoterapię czerniaka, którą ogłaszał prof. Rutkowski (Piotr Rutkowski z NIO-PIB) to są naprawdę dobre wyniki i takich przykładów mamy więcej, tylko po prostu musimy jeszcze chwilę, poczekać.
W tym momencie z projektów ABM powstało już ponad 90 publikacji, które obejmują, cząstkowe wyniki tam, gdzie było to zaplanowane, opisy protokołu albo opisy pewnego szerokiego problemu, który jest rozwiązywany przez badania. Patrząc z perspektywy czasu realizacji projektów, podejrzewam, że w perspektywie 2-3 lat pierwsze wyniki z tych pierwszych konkursów powinny już być dobrze opublikowane i przedstawione Ministerstwu Zdrowia do oceny możliwości wykorzystania w systemie. Podsumowując 2025/2026 to będzie ten czas, kiedy zaczną być widoczne efekty i potem może być już tylko lepiej, ponieważ mamy tych projektów już naprawdę dużo.
politykazdrowotna.com: Czego życzyć na dalszy dobry początek?
prof. Fendler: Przychylności polityków (śmiech). Przede wszystkim spokoju, dlatego, że jest to nie u ukrywam pewnego rodzaju nowe otwarcie. Staramy się wprowadzać nowe narzędzia, rozwiązania, pomysły, kilka systemowych analiz. Mamy pomysł na zwiększenie świadomości marki Agencji Badań Medycznych, bo zdajemy sobie sprawę z tego, że naród nie jest do końca świadomy tego, że Agencja w ogóle istnieje. Tutaj upatrywałbym szansy. Powinniśmy tę widoczność, znajomość ABM-u zwiększyć. I takim tematem przewodnim w tym roku będzie właśnie onkologia, chcemy pokazać, że z chorobą nowotworową można wygrać, a szansą na to może być czasem właśnie badania kliniczne. To jest ten etap, w którym chcemy, tą widoczność agencji zwiększać. Mamy kilka dobrych pomysłów informacyjnych, edukacyjnych pokazujących, dlaczego ta wiedza medyczna jest potrzebna, dlaczego badania kliniczne nie są eksperymentami na ludziach, tylko szansą na lepsze leczenie i często wyzdrowienie i uratowanie życia.
politykazdrowotna.com: Tego właśnie życzę zatem Panie Profesorze. Dziękuje za rozmowę
F: Dziękuje
Zgłoś naruszenie/Błąd
Pozytywnie
Neutralnie 
Negatywnie
Lubię to!
Super
Ekscytujący 
Ciekawy
Smieszny
Smutny
Wściekły
Przerażony
Szokujący
Wzruszający
Rozczarowany
Zaskoczony
Prawda
Manipulacja
Fake news
Oryginalne źródło ZOBACZ
Dodaj kanał RSS
Musisz być zalogowanym aby zaproponować nowy kanal RSS