Obturacyjny bezdech senny

Obturacyjny bezdech senny obejmuje epizody częściowego lub całkowitego zamknięcia górnych dróg oddechowych podczas snu, które prowadzą do zaburzeń oddechowych (zdefiniowane jako okres bezdechu lub spłycenia oddechu > 10 sekund).

Objawy bezdechu obejmują:

• nadmierną senność w ciągu dnia,
• uczucie zmęczenia,
• niepokój,
• chrapanie,
• częste budzenie się i poranne bóle głowy.

Diagnoza opiera się na poznaniu historii snu chorych. Zabiegi lecznicze polegają na zastosowaniu ciągłej wentylacji pod ciśnieniem dodatnim, urządzeń doustnych i (w przypadkach opornych na leczenie) na chirurgii. W przypadku leczenia rokowanie jest dobre. Większość pacjentów nie jest niestety odpowiednio diagnozowana i leczona.

Obturacyjny bezdech senny często jest związany z pojawieniem się nadciśnienia tętniczego, migotaniem przedsionków i innych zaburzeń rytmu serca, jego niewydolności lub śmierci w wypadkach samochodowych wynikających z nadmiernej senności.

U pacjentów z grupy ryzyka bezdech senny powoduje niestabilność górnych dróg oddechowych, co prowadzi do częściowej lub całkowitej niedrożności nosogardzieli, jamy ustnej i gardła lub obu tych czynników.

Obturacyjny bezdech senny występuje, gdy zmniejsza się oddychanie, chociaż ciągle jest obecne.

Częstość występowania bezdechu podczas snu waha się od 2 do 9% populacji  dorosłych. Zaburzenie jest często nierozpoznane nawet u pacjentów objawowych. Obturacyjny bezdech senny jest bardziej rozpowszechniony wśród mężczyzn i od 4 do 7 razy częstszy wśród osób otyłych (tj. wskaźnik masy ciała  BMI > 30). Ciężki obs (indeks bezdechu-spłycenia oddechu > 30/h) zwiększa ryzyko śmierci u mężczyzn w średnim wieku.

Zespół bezdechu sennego

Obturacyjny bezdech senny jest główną medyczną przyczyną nadmiernej senności w ciągu dnia (czasami nazywaną sennością po przebudzeniu), powoduje ciągłe uczucie zmęczenia, zwiększając tym samym  ryzyko wypadków samochodowych, utraty pracy i jest przyczyną zaburzeń seksualnych.

Może również negatywnie wpływać na relacje z partnerem śpiącym w tym samym łóżku i ze współlokatorami. Osoby dotknięte chorobą cierpią także na zaburzenia snu.

Długoterminowe następstwa dla układu sercowo-naczyniowego przy nieleczonym obturacyjnym bezdechu obejmują:

• słabo kontrolowane nadciśnienie,
• niewydolność serca i migotanie przedsionków (nawet po ablacji cewnika)
• inne zaburzenia rytmu serca.

Obs zwiększa również ryzyko bezalkoholowego stłuszczenia wątroby, prawdopodobnie z powodu przerywanego dotlenienia nocnego.

Obturacyjny bezdech senny – etiologia

Anatomiczne czynniki ryzyka obturacyjnego bezdechu sennego obejmują

• Krótką lub cofniętą żuchwę
• Wysoką podstawę języka lub migdałków podniebiennych
• Zaokrąglony kształt głowy i krótką szyję
• Obwód szyi > 43 cm
• Nadmierna grubość bocznych ścian gardła

Anatomiczne czynniki ryzyka są częste wśród osób otyłych.

Inne zidentyfikowane czynniki ryzyka to stan po menopauzie, starzenie się i spożycie alkoholu lub środków uspokajających.

Pozytywna historia rodziny przy obturacyjnym bezdechu sennym jest obecna w 25-40% przypadków. Być może związane jest to z czynnikami dziedzicznymi z udziałem centrum kontroli oddychania lub struktury twarzoczaszki.

Ryzyko obturacyjnego bezdechu sennego u członka rodziny jest wprost proporcjonalne do liczby dotkniętych nim członków rodziny.

Akromegalia, niedoczynność tarczycy i czasami udar mózgu mogą powodować lub przyczyniać się do rozwoju choroby. Obs jest często związany z przewlekłymi chorobami, takimi jak nadciśnienie tętnicze, udar mózgu, cukrzyca, hiperlipidemia, refluks przełyku, nocna dławica piersiowa, niewydolność serca i migotanie przedsionków lub inne zaburzenia rytmu serca.

Inspiratory wysiłku, w celu przezwyciężenia górnej niedrożności dróg oddechowych, powodują paroksyzmy, zmniejszenie wymiany gazowej, zmiany normalnej architektury snu, i całkowite lub częściowe przebudzenia. Czynniki te oddziałują i wytwarzają zachorowalność i śmiertelność poprzez niedotlenienie, hiperkapnię i fragmentację snu.

Obturacyjny bezdech senny jest skrajną formą oporności górnych dróg oddechowych związaną ze snem.

Mniej ciężkie formy, które nie powodują desaturacji tlenu, obejmują:

• Chrapanie
• Opór górnych dróg oddechowych do przepływu powietrza, który powoduje hałaśliwe wdychanie, ale bez przebudzenia
• Zespół oporności górnych dróg oddechowych charakteryzujący się rosnącym przerwanym chrapaniem przez pobudzenie związane z wysiłkiem oddechowym.

Pacjenci z zespołem oporności górnych dróg oddechowych są zazwyczaj młodsi i mniej otyli niż pacjenci z obturacyjnym bezdechem sennym i skarżą się na senność w ciągu dnia bardziej niż pacjenci z pierwotną roncopatią. Częste przebudzenia występują, ale ścisłe kryteria bezdechu i spłycenia oddechu, mogą nie być obecne.

Objawy, ocena diagnostyczna, leczenie chrapania i zespołu oporności górnych dróg oddechowych są takie same jak przy obturacyjnym bezdechu sennym.

Symptomatologia

Mimo, że silne i uciążliwe chrapanie jest zgłaszane przez 85% pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, większość ludzi, którzy chrapią nie mają tej przypadłości. Inne objawy obturacyjnego bezdechu sennego mogą obejmować

• Dławienie lub chrapanie w nocy
• Niespokojny i nie regenerujący sen
• Trudności ze snem

Większość pacjentów nie zdaje sobie sprawy z tych objawów (ponieważ występują one podczas snu), ale są informowani przez tych, którzy śpią z nimi lub współlokatorów. Rano niektórzy pacjenci skarżą się na ból gardła, suchość w jamie ustnej lub ból głowy.

Podczas codziennych czynności osoby dotknięte schorzeniem mogą przejawiać symptomy inwazyjnej senności, zmęczenia i trudności z koncentracją. Częstotliwość zaburzeń w nocy i stopień senności w ciągu dnia nie są dokładnie skorelowane z liczbą zdarzeń lub przebudzeń.

Diagnoza

• Kryteria objawowe
• Badania snu

Diagnoza obturacyjnego bezdechu sennego występuje u osób z identyfikowalnymi czynnikami ryzyka, w objawowych lub w obu tych kategoriach.

Kwestionariusze, takie jak STOP-Bang, Berlin i Epworth Sleepiness Scale, mogą być wykorzystane do oceny ryzyka. Jednak w porównaniu z dokładniejszymi wynikami badań, kwestionariusze te mają niską swoistość, a zatem wysokie wskaźniki fałszywie dodatnie. Multimodalne STOP-BANG i kwestionariusz berliński są bardziej szczegółowe niż skala senności Epworth.

Bezdech senny objawy i przyczyny

Kryteria diagnozy składają się z objawów dobowych, nocnych i monitorowanie snu, które dokumentuje ≥ 5 epizodów bezdechu i /lub spłycenia oddechu na godzinę bez objawów, lub ≥ 15 epizodów na godzinę w przypadku braku objawów. W szczególności musi istnieć ≥ 1 z następujących objawów:

• Senność w ciągu dnia, niezamierzone epizody snu, niespokojny sen, zmęczenie lub trudności ze snem
• Przebudzenie w czasie snu w bezdechu, dyszenie lub uczucie duszenia
• Informacja od współlokatora o chrapaniu, przerwy w oddychaniu lub obu, podczas snu pacjenta.

Chociaż obs jest najczęstszym zaburzeniem medycznym odpowiedzialnym za nadmierną senność w ciągu dnia, diagnoza różnicowa jest szeroka i obejmuje

• Zmniejszoną ilość lub jakość snu z powodu złej higieny snu
• Zmiany stanu psychicznego spowodowane lekami, chorobami przewlekłymi (w tym chorobami układu krążenia lub układu oddechowego) lub zaburzeniami metabolicznymi i towarzyszącymi terapiami
• Depresja, która często jest mylnie diagnozowana przy obturacyjnym bezdechu sennym
• Nadużywanie alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych
• Narkolepsja
• Inne pierwotne zaburzenia (np. zespół niespokojnych nóg, okresowe zaburzenia ruchu kończyn)

Dokładną historię snu należy zebrać u wszystkich pacjentów, którzy:

• Mają około 65 lat lub więcej.
• Zgłaszają zmęczenie w ciągu dnia, senność lub trudności ze snem
• Mają nadwagę.
• Mają problemy z kontrolą nadciśnienia tętniczego (które może być spowodowane lub zaostrzone przez obturacyjny bezdech senny),
• migotanie przedsionków lub inne zaburzenia rytmu serca,
• niewydolność serca (która może powodować obturacyjny bezdech senny),
• udar mózgu lub cukrzycę.

Większość pacjentów, którzy zgłaszają tylko chrapanie, bez innych objawów lub czynników ryzyka sercowo-naczyniowego nie potrzebują szerokiej oceny obturacyjnego bezdechu sennego.

Badania, które klasyfikują pacjentów do grup klinicznych na podstawie objawów i chorób współistniejących są obszarem stałego zainteresowania, ponieważ prowadzą do zindywidualizowanego podejścia do obturacyjnego bezdechu sennego

Obiektywne badanie musi obejmować ocenę anatomiczną (na obecność niedrożności nosa, przerostu migdałków, ocenę struktur gardła) oraz identyfikację cech klinicznych związanych z niedoczynnością tarczycy i akromegalią.

Polisomnografia jest idealnym badaniem potwierdzającym diagnozę obturacyjnego bezdechu sennego i określającym jego nasilenie. Obejmuje ciągły pomiar stresu wydechowego za pomocą pletyzmografii, przepływ powietrza wykryty na poziomie nosa i jamy ustnej przez czujniki przepływu, nasycenie tlenem badane pulsoksymetrem, strukturę snu za pomocą elektroencefalografii, elektromiografię mięśni podbródka (w poszukiwaniu hipotonii) oraz elektrookulografię do oceny obecności szybkich ruchów gałek ocznych (REM).

Polisomnografia rejestruje i pomaga klasyfikować fazy snu: początek i czas trwania okresów bezdechu i płytkiego oddechu. Pacjent obserwuje się również za pośrednictwem wideo a monitorowanie EKG służy do określenia, czy zaburzenia rytmu występują w połączeniu z epizodami bezdechu.

Inne oceniane zmienne obejmują:

• aktywność mięśni kończyn (w celu oceny niezwiązanych z bezdechem sennym przyczyn przebudzeń, takich jak zespół niespokojnych nóg i okresowe zaburzenia ruchowe kończyn),
• pozycja ciała (bezdech może wystąpić tylko w pozycji leżącej).

Indeks bezdechu, całkowita liczba epizodów bezdechu, które występują w nocy podzielone przez godziny snu, to synteza środków stosowana do opisania zaburzeń oddechowych podczas nocy, a zatem nasilenia bezdechu sennego. Wartości indeksu obturacyjnego bezdechu sennego można obliczyć dla różnych faz snu.

Bezdech senny można sklasyfikować jako:

• Łagodny: wskaźnik bezdechu-płytkiego oddechu między 5 a 15
• Umiarkowany: wskaźnik bezdechu-płytkiego oddechu między 15 a 30
• Ciężki: indeks bezdechu-płytkiego oddechu > 30

Wskaźnik zaburzeń oddechowych opisuje liczbę epizodów niektórych przebudzeń związanych ze stresem oddechowym (zwanymi przebudzeniami związanymi z wysiłkiem oddechowym lub pobudzeniami związanymi z wysiłkiem oddechowym lub RERAs) plus liczbę epizodów bezdechu i spłycenia oddechu na godzinę.

Indeks przebudzenia, który jest liczbą przebudzeń w nocy na godzinę snu, można obliczyć, jeśli stosuje się monitorowanie elektroencefalografii. Wskaźnik przebudzenia może być związany z indeksem bezdechu  lub indeksem zaburzeń oddechowych, ale u około 20% bezdechów i epizodów desaturacji nie towarzyszy przebudzenie lub przebudzenie jest spowodowane przez inne czynniki.

Indeks > 5 jest wymagany w diagnostyce obturacyjnego bezdechu sennego; wartość > 15 wskazuje na umiarkowany poziom bezdechu sennego, a wartość > 30 wskazuje na ciężki poziom bezdechu sennego. Chrapanie na tyle głośno, aby można było je usłyszeć w następnym pokoju daje 10-krotny wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia wskaźnika bezdechu-spłycenia oddechu > 5. Wskaźnik przebudzenia i wskaźnik zaburzeń układu oddechowego są tylko umiarkowanie skorelowane z objawami pacjentów. Jednak ostatnie badania łączące wyniki z danymi klinicznymi i polisomnograficznymi sugerują, że kombinacja zmiennych (nie tylko wskaźnik bezdechu) wpływa na śmiertelność,

Przenośne narzędzia diagnostyczne są najczęściej używane do wykrywania obecności bezdechu i określania jego nasilenia.

Za pośrednictwem przenośnych monitorów można samodzielnie zmierzyć tętno, pulsoksymetrię, wysiłek, pozycję i przepływ powietrza do nosa, aby dokładnie oszacować problemy z oddychaniem podczas snu, obliczając w ten sposób stosunek indeksu bezdechu do spłycenia oddechu  / wskaźnika zaburzeń oddechowych w czasie noszenia monitora.

Przenośne narzędzia diagnostyczne są często używane w połączeniu z kwestionariuszami (np. STOPBang, Kwestionariusz Berliński), które obliczają ryzyko pacjentów.W przypadku stosowania przenośnych instrumentów nie można wykluczyć współistniejących zaburzeń (np. zespołu niespokojnych nóg). Kontynuacja polisomnografii może być nadal konieczna w celu określenia wartości indeksu bezdechu/zaburzeń układu oddechowego na różnych etapach snu i związanych ze zmianami pozycji, zwłaszcza gdy zabieg chirurgiczny lub terapia inna niż wentylacja ciśnienia dodatniego jest brana pod uwagę.

Dawkowanie hormonu tyreotropowego można przeprowadzić na podstawie klinicznego podejrzenia. Żadne inne dodatkowe badania (np. obrazowanie górnych dróg oddechowych) nie mają wystarczającej dokładności diagnostycznej, aby być rutynowo zalecane.

Prognoza OBS

Rokowanie obturacyjnego bezdechu sennego jest doskonałe, jeśli zostanie wszczęte skuteczne leczenie.

Nieleczone lub nierozpoznane obs może prowadzić do zaburzeń poznawczych z powodu bezsenności. Senni pacjenci powinni mieć świadomość ryzyka związanego z prowadzeniem pojazdów lub angażowaniem się w inne działania, w których niezamierzone incydenty zasypiania mogą być niebezpieczne.

Skutki uboczne hipersenności, takie jak utrata pracy i zaburzenia seksualne, mają znaczny wpływ na rodzinę.

W dodatku, niektóre powikłania okołooperacyjne, w tym zatrzymanie akcji serca, zostały przypisane do obturacyjnego bezdechu sennego, prawdopodobnie dlatego, że znieczulenie może powodować niedrożność dróg oddechowych po ekstubacji. Dlatego pacjenci muszą poinformować anestezjologa o tej diagnozie przed poddaniem się jakiejkolwiek operacji i otrzymać ciągłą wentylację pod dodatnim ciśnieniem podczas przyjmowania leków w okresie przedoperacyjnym i podczas hospitalizacji.

Przebieg leczenia bezdechu

• Kontrola czynników ryzyka, takich jak otyłość, nadciśnienie, spożywanie alkoholu i stosowanie środków uspokajających
• Ciągła wentylacja pod ciśnieniem dodatnim lub urządzeniami doustnymi
• W przypadku inwazji anatomicznej lub choroby, która nie reaguje na urządzenia, zalecany jest zabieg lub stymulacja nerwów

Celem leczenia jest zmniejszenie epizodów niedotlenienia w nocy i fragmentacji snu;  jest ono dostosowane do pacjenta i stopnia zmian. Sukces definiowany jest jako ustąpienie objawów poprzez zmniejszenie wskaźnika bezdechu-spłycenia oddechu poniżej pewnego progu, na ogół 10/h.

Leczenie jest nakierowane zarówno na czynniki ryzyka, jak i obturacyjny bezdech senny. Specyficzne zabiegi obejmują dodatnie ciągłe ciśnienie w drogach oddechowych, urządzenia doustne, i chirurgię dróg oddechowych.

Kontrola czynników ryzyka a zespół bezdechu sennego

Początkowe leczenie ma na celu optymalną kontrolę modyfikowalnych czynników ryzyka, w tym otyłości, nadciśnienia tętniczego, alkoholu i stosowania środków uspokajających, niedoczynności tarczycy, akromegalii i innych przewlekłych zaburzeń. Nawet niewielka utrata wagi (15%) może spowodować klinicznie istotną poprawę. Utrata masy ciała jest niezwykle trudna dla większości ludzi, zwłaszcza dla tych, którzy są zmęczeni lub senni. Chirurgia bariatryczna często cofa objawy i poprawia wskaźniki oddechu u patologicznie otyłych pacjentów (wskaźnik masy ciała > 40).

Ciągła wentylacja pod ciśnieniem dodatnim

Dodatnie ciągłe ciśnienie dróg oddechowych nosa jest leczeniem z wyboru dla większości pacjentów z obturacyjnym bezdechem senny i subiektywną sennością w ciągu dnia; adhezja jest mniejsza u pacjentów, którzy nie cierpią na senność. Dodatnie ciągłe ciśnienie w drogach oddechowych poprawia parametry górnych dróg oddechowych. Ciśnienie atmosferyczne wynosi zazwyczaj od 3 do 15 cm H2O. Nasilenie choroby nie jest skorelowane z wymaganymi ciśnieniami. Wiele urządzeń ciągłego ciśnienia dodatniego dróg oddechowych monitoruje skuteczność i automatycznie ustawia ciśnienie, zgodnie z wewnętrznymi algorytmami. Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych zmniejsza pogorszenie funkcji poznawczych i poprawia jakość życia, i może obniżyć ciśnienie krwi. Jeśli ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych jest zawieszone, obserwowane są nawroty objawów w ciągu kilku dni, chociaż krótkie przerwanie leczenia jest zwykle dobrze tolerowane. Czas trwania terapii jest nieokreślony.

Niekorzystne skutki pozytywnego ciągłego ciśnienia w drogach oddechowych to suchość i podrażnienie nosa, które w niektórych przypadkach mogą być złagodzone przez stosowanie ciepłego. wilgotnego powietrza i obejmują dyskomfort wynikający ze słabej adaptacji maski do anatomii pacjenta. Jednak nowe modele masek poprawiły komfort i zwiększyły łatwość obsługi.

Aparat wewnątrzustny

Aparat wewnątrzustny jest przeznaczony do górnej szczęki. Niektóre uchwyty są zaprojektowane do ciągnięcia języka do przodu. Stosowanie tych urządzeń, aparatów CPAP w leczeniu zarówno chrapania i łagodnego do umiarkowanego obturacyjnego bezdechu sennego, zyskuje akceptację.

Chirurgia dróg oddechowych

Należy wziąć pod uwagę zabiegi chirurgiczne w celu skorygowania czynników anatomicznych, takich jak przerostowe migdałki i polipy nosa, które przyczyniają się do niedrożności górnych dróg oddechowych (zwane procedurami anatomicznymi). Jeśli zostanie zidentyfikowany problem anatomiczny, pierwszą opcją leczenia jest operacja. Uwulopalatofaryngoplastyka była najczęstszą procedurą. Polega ona na resekcji tkanki gardła. Uwulopalatofaryngoplastyka została w dużej mierze zastąpiona przez mniej agresywne podejścia, które mogą stabilizować boczne ściany gardła. Równoważność z dodatnim ciągłym ciśnieniem w drogach oddechowych wykazano w jednym badaniu, przy użyciu dodatniego ciągłego ciśnienia w drogach oddechowych jako terapii przejściowej do zabiegu chirurgicznego, ale dwie alternatywy nie zostały bezpośrednio porównane. Uwulopalatofaryngoplastyka może nie być skuteczna u pacjentów, którzy są patologicznie otyli lub którzy mają anatomiczne zwężenie dróg oddechowych. Ponadto, po uwulopalatofaryngoplastyce, stwierdzenie bezdechu sennego jest trudniejsze ze względu na brak chrapania. Te ciche przeszkody mogą powodować epizody bezdechu tak poważne, jak te, które występowały przed zabiegiem.

Tracheostomia jest najbardziej skutecznym manewrem terapeutycznym dla obturacyjnego bezdechu sennego, ale jest praktykowana w ostateczności. Jest wskazana u najbardziej dotkniętych pacjentów.

Stymulacja nerwu podjęzykowego

Leczenie bezdechu w ten sposób polega stymulacji nerwu.  Wszczepione urządzenie służy do aktywacji jego gałęzi. Terapia ta może być skuteczna u osób z umiarkowaną lub ciężką chorobą, którzy nie są w stanie tolerować leczenia z ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych. Doświadczenie z tą linią terapii rośnie, ale stosowanie odpowiednich kryteriów selekcji pacjentów ma kluczowe znaczenie dla jej sukcesu.

Dodatkowe zabiegi

Dodatkowe zabiegi na drogi oddechowe są powszechnie stosowane, ale nie mają udowodnionej roli jako leczenie pierwszego rzutu na obturacyjny bezdech senny.

Modafinil może być stosowany przy senności w obturacyjnym bezdechu sennym u osób, które skutecznie wykorzystują dodatnie, ciągłe ciśnienie w drogach oddechowych.

Dodatkowy tlen poprawia natlenienie krwi, ale nie można oczekiwać korzystnego efektu klinicznego. Ponadto terapia tlenowa może powodować kwasicę oddechową i poranne bóle głowy u niektórych pacjentów.

Wypróbowano szereg leków (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, teofilina, dronabinol, atomoksetyna w połączeniu z oksybutyniną), ale nie mogą być one rutynowo zalecane ze względu na ograniczoną skuteczność, niski wskaźnik terapeutyczny lub brak replikacji wyników. Ulepszone metody rozpoznawania podtypów bezdechu sennego pozwolą na interpretację sukcesów i niepowodzeń z tą linią leczenia.

Edukacja i wsparcie pacjentów

Poinformowany pacjent i rodzina są w stanie lepiej poradzić sobie ze strategią leczenia, w tym tracheostomią. Grupy wsparcia dla pacjentów dostarczają użytecznych informacji i skutecznie ułatwiają odpowiednie leczenie i działania następcze.

Kluczowe punkty przy diagnozowaniu obturacyjnego bezdechu sennego

• Otyłość, nieprawidłowości anatomiczne podczas przechodzenia górnych dróg oddechowych, historia rodziny, pewne zaburzenia (np. niedoczynność tarczycy, udar mózgu) oraz stosowanie alkoholu lub środków uspokajających zwiększają ryzyko obturacyjnego bezdechu sennego.
• Pacjenci zwykle chrapiący, mają niespokojny sen, i często odczuwają senność w ciągu dnia i zmęczenie.
• Większość ludzi, którzy chrapią nie cierpi na obturacyjny bezdech senny.
• Obturacyjny bezdech senny jest często związany z chorobami przewlekłymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze, udar mózgu, cukrzyca, refluks żołądkowo-przełykowy, niealkoholowe zapalenie stłuszczeniowe, nocna dławica piersiowa, niewydolność serca, i migotanie przedsionków lub inne zaburzenia rytmu serca.
• Należy potwierdzić diagnozę w klinice lub, w przypadku nieskomplikowanego obturacyjnego bezdechu sennego, testem.
• Trzeba monitorować modyfikowalne czynniki ryzyka.
• Podczas leczenia bezdechu sennego należy wziąć pod uwagę operację przy nieprawidłowościach anatomicznych.

Tekst powstał we współpracy z ekspertami https://sklepvitalaire.pl/.

Reakcja

0%0Pozytywnie0%0Neutralnie 0%0Negatywnie

Twoje emocje

0%0Lubię to!

0%0Super0%0Ekscytujący 0%0Ciekawy0%0Smieszny0%0Smutny0%0Wściekły0%0Przerażony0%0Szokujący0%0Wzruszający0%0Rozczarowany0%0Zaskoczony

Co sądzisz?

0%0Prawda0%0Manipulacja0%0Fake news

0

0Ulub

Oryginalne źródło ZOBACZ