MIĘDZYRZECZ: Kolejki krótsze, ale tylko niektóre. Ocena realizacja zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w 2019 roku

Zasadniczo NFZ w 2019 r. wypełniał ustawowe zadania, ale przełożyło się to na istotną poprawę dostępności tylko części świadczeń. Na niektóre zabiegi czekamy wprawdzie krócej, ale pogorszyła się dostępność ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Wciąż zbyt niski był udział leczenia ambulatoryjnego w porównaniu ze szpitalnym. 

Narodowy Fundusz Zdrowia wykonywał w 2019 r. powierzone mu ustawowe zadania, jednak ich realizacja nie zawsze przebiegała w pełni prawidłowo.

Powołany w 2003 r. Narodowy Fundusz Zdrowia dysponuje trzecim co do wielkości budżetem spośród wszystkich polskich instytucji publicznych (po Państwie Polskim i ZUS-ie), a jego udział w wydatkach publicznych na ochronę zdrowia wynosi 85%. Jako potężny płatnik wpływa na jakość i dostępność świadczeń opieki zdrowotnej, zatem ma obowiązek analizowania struktury tych kosztów. Nakłada to na Fundusz szczególne wymagania w zakresie zarządzania powierzonymi mu środkami publicznymi.

WIDEO – Wypowiedź prezesa NIK Mariana Banasia
[embedded content]

W 2019 r. NFZ zakupił świadczenia zdrowotne za ponad 90 mld zł, czyli o ponad 9 mld zł (11,2%) więcej niż w roku poprzednim. Ten trwający już kolejny rok z rzędu wzrost pozwolił zmniejszyć liczbę osób w kolejkach – ale nie dotyczyło to wszystkich świadczeń.
Kontrola wykazała też, że w kosztach świadczeń aż 7,4% stanowiły wydatki na dodatkowe wynagrodzenia personelu medycznego (ponad 6,5 mld zł). Udział tych ostatnich w ogólnych wydatkach NFZ rósł niewspółmiernie – ponad czterokrotnie szybciej niż udział kosztów świadczeń (odpowiednio 45,5% w stosunku do 11,2%). Izba podkreśla, że nieujmowanie dodatkowych wynagrodzeń w cenie świadczenia zmniejsza przychody NFZ za świadczenia udzielone na podstawie przepisów o koordynacji.
Fundusz rozszerzył katalog świadczeń objętych nielimitowanym finansowaniem o świadczenia diagnostyki obrazowej i zabiegi usunięcia zaćmy, zwiększył też dofinansowanie endoprotezoplastyki stawu biodrowego i stawu kolanowego. Dzięki temu wzrosła liczba tych świadczeń, a kolejki do nich zostały skrócone. Najlepsze efekty dało to w przypadku zabiegów usuwania zaćmy, gdzie czas oczekiwania został skrócony o 203 dni (spadek o 53%).

Izba zwraca jednak uwagę, że największą część kosztów świadczeń stanowiły koszty leczenia szpitalnego (ich udział wzrósł o 0,2 punktu procentowego i wyniósł w 2019 r. 52,6%). Oznacza to, że wciąż akcent kładzie się na znacznie kosztowniejsze leczenie szpitalne zamiast ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), co należy uznać za nieprawidłowość o charakterze strukturalnym. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna nie uzyskała bowiem adekwatnego dofinansowania i tu czas oczekiwania wzrósł w przypadku aż 59,2% świadczeń, a liczba oczekujących o 15,3%.
W opiece psychiatrycznej i leczeniu uzależnień liczba oczekujących wzrosła o 32,3%.
Tylko 15,5% kwalifikujących się pacjentów skorzystało z kompleksowej opieki nad pacjentem po zawale mięśnia sercowego (KOS-Zawał), a 8,0% odbyło rehabilitację kardiologiczną w ramach tej opieki. Na koniec 2019 r. opieka KOS-Zawał nadal nie była dostępna dla pacjentów w województwach warmińsko-mazurskim i świętokrzyskim.
Uzyskanie rehabilitacji kardiologicznej przekładało się na niższą umieralność pacjentów, wobec czego Izba wskazała na konieczność zwiększenia dostępności opieki KOS-Zawał.

Jedną z głównych przyczyn długich kolejek byli pacjenci niezgłaszający się na umówione wizyty – tylko do poradni kardiologicznych, onkologicznych, ortopedycznych i endokrynologicznych w 2019 r. takich osób było ponad 200 tys. NFZ starał się dysponować wiarygodnymi i kompletnymi danymi o listach oczekujących. Nie uruchomił jednak w ustawowym terminie usługi przypomnienia o wizycie.

Centrala NFZ nie sprawowała również należytego nadzoru nad realizacją zadań oddziałów wojewódzkich Funduszu w zakresie przygotowywania planów zakupu świadczeń opieki zdrowotnej.
Ponadto, pomimo postulatów ujednolicenia procesu sporządzania planów zakupu przez oddziały wojewódzkie, nie wprowadzono jednolitej metodyki, jak również nie zapewniono oddziałom wojewódzkim ustandaryzowanych danych epidemiologicznych, będących podstawą planowania.
NFZ wprowadzał współczynniki korygujące dotyczące finansowania świadczeń, ale nie poprzedził tego analizą potrzeb w odniesieniu do celów. Nie określił również wymagań wobec świadczeniodawców co do jakości i dostępności świadczeń, co Izba uznaje za zjawisko niekorzystne. Wzrost nakładów na opiekę zdrowotną musi bowiem iść w parze z troską o celowość i gospodarność wydatkowania dostępnych środków.

Plan finansowy Funduszu przygotowano i wykonano zgodnie z obowiązującymi przepisami. Nie przekroczono kosztów ogółem ani poszczególnych kategorii kosztów.
Mimo wzrostu przychodów plan finansowy na 2019 r. zrealizowano ze stratą wynoszącą niemal 1 mld zł.
Koszty administracyjne NFZ odnotowały wzrost nieznacznie wyższy (11,7%) niż wzrost kosztów realizacji zadań (11,0%). Udział kosztów administracyjnych w kosztach ogółem, jak w latach poprzednich, był niewielki i wyniósł 0,8%, mimo wzrostu najważniejszej kategorii, tj. kosztów wynagrodzeń o 13,3%.

NIK pozytywnie ocenia zmniejszenie, w stosunku do poprzedniego roku, kwoty niesfinansowanych kosztów świadczeń wykonanych ponad limity określone w umowach. Kwota świadczeń ponad wyznaczony limit i nieujętych w księgach rachunkowych Funduszu na dzień ich zamknięcia wyniosła 433 340 tys. zł i była niższa niż rok wcześniej o 32,4%. Jednocześnie Izba zwróciła uwagę na nieadekwatne do potrzeb finansowanie świadczeń dla pacjentów wentylowanych mechanicznie. Kwoty nadwykonań tych świadczeń znacząco wzrosły w ostatnich czterech latach, a tylko połowa oddziałów wojewódzkich Funduszu, na dzień zamknięcia ksiąg rachunkowych za 2019 r., sfinansowała wszystkie świadczenia.
Do dnia zakończenia kontroli nie zostało zatwierdzone sprawozdanie z wykonania planu finansowego Funduszu za 2019 r., które jest sporządzane nie później niż w ciągu 6 miesięcy od zakończenia roku, którego dotyczy. Sprawozdanie powinno zostać przyjęte przez Radę Funduszu w terminie 15 dni od jego otrzymania. W dniu 23 marca 2020 r. wygasła kadencja Rady Funduszu, a do dnia zakończenia kontroli nie ukonstytuowała się nowa Rada. Została ona powołana przez Ministra Zdrowia dopiero 27 lipca 2020 r.
Sprawozdanie okresowe Funduszu za IV kwartał 2019 r. sporządzono nierzetelnie: tabele statystyczne o zrealizowanych świadczeniach są wewnętrznie niespójne, zawierają błędy lub są niekompletne.

Plan pracy Centrali NFZ na 2019 r., który miał stanowić jedno z narzędzi kontroli zarządczej, nie pomógł w realizacji zadań, bo przygotowano go z opóźnieniem i nie objął całego roku, co jest sprzeczne z zasadą uchwalania planu na rok kalendarzowy. Ponadto podstawą ujęcia projektu w Planie była nie jego istotność z punktu widzenia zadań Centrali, ale zgodność z celami Strategii NFZ. Plan nie zapewniał także osobom zarządzającym i pracownikom rzetelnych informacji potrzebnych do realizacji zadań, jak również nie pozwalał na dokonanie obiektywnej oceny stopnia realizacji celów. Spośród 44 projektów wskazanych do realizacji w 2019 r. w planie pracy Centrali NFZ, mniej niż połowa (20) została zrealizowana w zakładanym terminie.

Wnioski
Mając na uwadze konieczność zapewnienia prawidłowego funkcjonowania Centrali Funduszu i skuteczne wdrażanie standardów kontroli zarządczej, w ocenie Najwyższej Izby Kontroli zasadne jest podjęcie przez Prezesa NFZ następujących działań:

• przeprowadzenia analizy wzrostu liczby oczekujących na świadczenia w zakresie onkologii w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i podjęcie w oparciu o jej wyniki działań ograniczających ten wzrost,
• zwiększenia dostępności opieki kompleksowej nad pacjentami po zawale mięśnia sercowego, w szczególności w województwach, w których dotąd nie była zapewniona;
• podjęcia działań zmierzających do tego, aby zwrot kosztów za wykonane świadczenia zdrowotne na rzecz obywateli krajów objętych przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego uwzględniał koszty dodatkowych wynagrodzeń personelu medycznego;
• zapewnienia wiarygodności i rzetelności danych zawartych w sprawozdaniach okresowych,
• wprowadzenia systemu definiowania zwymiarowanych celów dla określania współczynników korygujących i oceny efektów ich implementacji,
• uwzględnienia standardów kontroli zarządczej dla jednostek sektora finansów publicznych przy tworzeniu i realizacji planu pracy.

Na podstawie informacji prasowej Najwyższej Izby Kontroli

Zgłoś naruszenie/Błąd