W ciągu ostatnich 15 lat techniki wykorzystywane w operacjach serca zmieniły się tak bardzo, że w niektórych przypadkach kilka godzin po nim pacjent jest wypisywany do domu. Nie ma blizn na klatce piersiowej, a wszystko odbywa się przez niewielkie wkłucie do odpowiedniego naczynia krwionośnego. O postępie w kardiochirurgii, wkroczeniu sztucznej inteligencji na sale operacyjne i tytanach polskiej interny rozmawiamy z kardiochirurgiem prof. Michałem O. Zembalą.
Transplantacja to czasem jedyna możliwość leczenia
Przeszczep serca, który daje nowe życie nie jest chyba zbyt częsty?
Zależy w jakim miejscu. Gdy pracowałem w Zabrzu, wykonywaliśmy ich około 80 rocznie, włącznie z przeszczepami serca u dzieci.
To dużo?
Bardzo dużo. To średnio dwa tygodniowo. Żartowaliśmy nieraz, że będziemy je wpisywać do planu operacyjnego, tak były powszechne. A tak poważnie – wg danych ISHLT (Międzynarodowego Towarzystwa Transplantacji Serca i Płuc) ośrodków transplantacji serca, które wykonywały powyżej 75 zabiegów rocznie było do roku 2018 jedynie pięć.
Od czego zależy liczba transplantacji?
Dwie rzeczy są kluczowe. Pierwsza to dostępność dawców, a druga to liczba biorców, oczekujących na zabieg w danym ośrodku. Liczba dawców w Polsce sukcesywnie rośnie – wynika to z naszej rosnącej świadomości, przyzwolenia i akceptacji tej formy leczenia, ale także – z pracy bardzo wielu osób zaangażowanych w proces identyfikacji i opieki nad dawcą. Zaczęliśmy także sięgać coraz częściej po tzw. dawców marginalnych, czyli niespełniających kryteriów dawców idealnych. Chodzi tu przede wszystkim o dawców starszych, w wieku 50-60 lat, których serca są bardzo skrupulatnie badane przed pobraniem, by wykluczyć chorobę wieńcową i strukturalną. Co ciekawe, w wielu krajach, np. sąsiednich Czechach, dawcy serca powyżej 50. roku życia dominują. Po drugie – lista oczekujących. Jeżeli ośrodek transplantacyjny ma doświadczenie, dobre wyniki leczenia oraz sieć współpracujących z nim ośrodków kardiologii, które zajmują się leczeniem niewydolności krążenia – to zaczyna budować listę oczekujących na zabieg. Konsekwencją tego jest częstsza alokacja dawców w tamtą stronę. Bo po prostu tam czeka więcej chorych. To są dwa czynniki, które sprawiają, że liczba zabiegów transplantacji rośnie.
Czy da się zastąpić ludzkie serce maszyną?
Dlaczego w świecie coraz nowocześniejszych zastępników nadal przeszczepia się żywe organy?
Bo wyniki leczenia transplantacją serca są zdecydowanie lepsze, niż jakąkolwiek maszyną. Jeszcze kilka lat temu obserwowaliśmy duży entuzjazm do stosowania sztucznych komór, urządzeń wspomagających lewą komorę. Są coraz lepsze, doskonalsze i bardziej biokompatybilne. Pozwalają pacjentowi wrócić do zdrowia, funkcjonować w społeczeństwie nieraz pracować zawodowo. Jednak dziś, na podstawie obserwacji wielu tysięcy chorych wiemy, że długość przeżycia, mierzona w latach jest inna u chorych, którzy otrzymali serce niż u tych, którzy są wspomagani mechanicznie. O ile w pierwszych dwóch-trzech latach wygląda to podobnie, to im dalej w czasie, tym gorzej mają się ci, których układ krążenia wspomaga zasilana bateriami pompa.
Transplantacja wydaje się magicznym zabiegiem.
Bo jest, także w umyśle kardiochirurga. Daje choremu zupełnie nowe życie, otwiera nowy rozdział w jego historii. Jest też pewnym symbolem życia zmarłego dawcy. Jego czy jej miłości wobec drugiego człowieka. Sam zabieg przeszczepienia technicznie nie jest skomplikowany. W skali od jeden do dziesięciu to taka piątka, może szóstka. Dotyczy to oczywiście pacjentów, u których zabieg transplantacji nie jest np. reoperacją i pozbawionych większych czynników ryzyka. Bo problem i trudność transplantacji nie leży po stronie techniki operacyjnej, ale w problemach samego pacjenta. Bardzo wielu chorych kwalifikowanych do transplantacji, w szczególności ta populacja, którą nasz zespół opiekował się w latach 2018-22, to pacjenci skrajnie niewydolni, zależni od silnych leków nasercowych podawanych dożylnie, nieraz wspomagani mechanicznie, którzy tygodniami, o ile nie miesiącami nie wstawali z łóżek z powodu choroby serca. Byli skrajnie wyniszczeni. Musieliśmy ich przez wiele tygodni przygotowywać do tego, by móc, na końcu drogi, z powiedzeniem przeszczepić ich serce.
Przygotowania do przeszczepu
Jak przygotowywać?
Metabolicznie, żywieniowo, fizjoterapeutycznie. To byli ci chorzy, którzy swój czas „zmartwychwstania” wydłużali z tych biblijnych trzech dni do trzech tygodni, a nawet trzech miesięcy.
To „zmartwychwstanie” zaczynało się przed operacją, a kończyło tygodnie później rehabilitacją?
Zdecydowanie! Model opieki, który wprowadziliśmy z moimi współpracownikami polegał na tym, że każdego chorego, z dowolnego zakątka Polski, przyjmowaliśmy do nas i przygotowywaliśmy do zabiegu. Staraliśmy się nie odmawiać nikomu. Naszą ideą było przygotowanie chorego kompleksowo – pilnowaliśmy, by nie złapał infekcji, by był wydolny oddechowo, nerkowo, żeby wątroba funkcjonowała poprawnie. To można osiągnąć odpowiednim doborem leków, fizjoterapią, rehabilitacją. Rola dietetyka klinicznego w tym procesie była niezwykle ważna. Jako pełnoprawny członek zespołu terapeutycznego analizował skład pokarmu, bilanse białkowe, azotowe pacjenta tak komponując posiłek i suplementy, by to „zwykłe” jedzenie, stało się lekiem. To jest wielospecjalistyczna działalność na rzecz chorych skrajnie trudnych.
Zmiany w sposobie opieki nad pacjentem
Dietetyk to wciąż nowa i niedoceniana osoba w zespole lekarskim.
Tak, bardzo dobrze, że ta specjalność mocno wchodzi do naszego sytemu ochrony zdrowia. Ale początki były trudne. Ciężko zmienić kulturę pracy. Doświadczyłem tego, kiedy zatrudniliśmy dietetyka klinicznego, dziewczynę, która pracowała z nami na odcinku transplantacyjnym, pooperacyjnym. Ona wciąż miała w swoich zadaniach rozwożenie posiłków do wszystkich chorych. I dopiero jak już się uporała ze swoimi obowiązkami, mogła do nas dołączyć i zastanawiać się, jak poprowadzić dietetycznie chorych. A powinno być nieco inaczej
To jeden z elementów udoskonalenia opieki nad pacjentem kardiochirurgicznym?
Muszę powiedzieć, że w kardiochirurgii sporo się zmieniło od czasu, kiedy zaczynałem pracę w 2007 roku, przede wszystkim jeśli chodzi o opiekę nad pacjentem. Powodów jest kilka. Jako pierwszy wymieniłbym bardzo intensywny rozwój kardiologii, rozumiany jako jej usamodzielnienie się.
Usamodzielnienie?
Niezwykle szybki rozwój technologii i procedur zabiegowych które je wykorzystują sprawił, ze coraz więcej chorób można leczyć przezskórnie – czyli niechirurgicznie. Kardiolog zaczął być więc samowystarczalny zabiegowo. Drugim ważnym elementem zmiany pozostaje odrębny sposób rozliczania produktów i świadczeń zdrowotnych w kardiologii i kardiochirurgii. Pamiętam czasy, gdy chory po rozległej diagnostyce na oddziale kardiologii był przenoszony na oddział kardiochirurgii, celem leczenia operacyjnego, by po jego ukończeniu mógł wrócić na oddział, z którego przyszedł. Pacjenta przekazywano na oddział kardiologii do dalszego leczenia, wyrównania nadciśnienia tętniczego, leczenia zaburzeń rytmu serca, leczenia hipercholesterolemii. Kardiologia była diagnostyką, kardiochirurgia leczeniem operacyjnym.
Kardiologia i kardiochirurgia dziś już są inne niż kilkanaście lat temu
Dziś ten model nie ma zastosowania?
Dziś kardiologia ma swoje priorytety, procedury, ramy pracy. Nie tylko diagnozuje, ale nierzadko – samodzielnie leczy nie tylko chorobę wieńcową, ale także choroby struktury serca – zastawek czy zamknięcia uszka lewego przedsionka. W bardzo wielu przypadkach, z powodu znacznej liczby oczekujących na hospitalizację chorych, oddziały kardiologii są przepełnione. Jeśli tylko chory jest stabilny zostanie wypisany do domu, gdzie oczekuje na zabieg kardiochirurgiczny. Z jednej strony to dobrze, bo pozwala choremu wybrać świadczeniodawcę, z drugiej gorzej – bo okres oczekiwania zdecydowanie się wydłuża. Niestety, po leczeniu operacyjnym pacjent rzadko trafia na oddział kardiologii do dalszego leczenia, jak to bywało kiedyś. Po pierwsze dlatego, że zwykle nie ma dla niego miejsca, ale po drugie dlatego, że „nie ma jak go rozliczyć”. Zatem model, który funkcjonował 20 lat temu nie ma dziś zastosowania.
Zawsze stratny jest pacjent.
Stratny to może zbyt mocne słowo, choć wiemy na podstawie choćby naszych polskich doświadczeń, jak ważna jest kompleksowość leczenia. To właśnie ciągłość opieki pozabiegowej opracowanej w programach KOS zawał czy KOS BAR pozwolił na imponującą redukcję śmiertelności wśród zagrożonej populacji. Smutnym jest, że musimy stworzyć specjalnie dedykowane programy opieki koordynowanej, podczas gdy medycyna powinna już z samego założenia być kompleksowym – holistycznym podejściem do chorego. Pracując ostatnio w Serbii, w Belgradzie, miałem okazję zobaczyć modelowy sposób współpracy oddziałów kardiologii i kardiochirurgii. Górne piętro 5-kondygnacyjnego budynku było miejscem przyjęć i diagnostyki chorego, pełniąc jednocześnie rolę oddziału prehabilitacyjnego, czyli przygotowawczego do zabiegu operacyjnego. Na tym 50-łóżkowym oddziale pracowało pięciu kardiologów, którzy wraz z chirurgami, anestezjologami, pielęgniarkami, dietetykami i rehabilitantami spotykali się koło godziny 13, by ustalić plan operacyjny na następny dzień. Który pacjent gotowy, który wymaga przygotowania, a jeśli tak, to jakiego. Piętro niżej był blok operacyjny i oddział pooperacyjny, a jeszcze niżej – oddział ogólny kardiochirurgii. Na samym dole były ambulatoria i sale wypisowe oraz poczekalnie chorych. Droga, którą pacjent przechodził była dla niego wręcz namacalna.
Robot zastąpi kardiochirurga?
Czy w kardiochirurgii jest pole do działania dla robotów chirurgicznych?
Słowo „robot” w tym przypadku nie jest chyba do końca trafione. Kojarzy nam się z pełną automatyką, autonomią, powtarzalnością. Roboty, które dziś funkcjonują, to mocno zmechanizowane manipulatory, urządzenia, którymi steruje człowiek. Wydaje się, że w specjalnościach takich jak ginekologia czy urologia robot był przełomem, bo liczba powikłań, szczególnie po prostatektomii, znacząco spadła. Wynika to z faktu, że ten robot może wejść bardzo precyzyjnie do ciasnej przestrzeni zaotrzewnowej, której człowiek nie jest w stanie dobrze zobaczyć i wykonać ten zabieg bardzo dokładnie. W kardiochirurgii, urządzenie to nie przyjęło się z trzech podstawowych przyczyn: po pierwsze koszt urządzenia pozostał bardzo wysoki, po drugie brak refundacji, wykonywanych robotem procedur, a po trzecie – rosnąca liczba technik i zabiegów endoskopowych w kardiochirurgii, których małoinwazyjność jest niemal identyczna z chirurgią robotową, koszt wielokrotnie niższy, a powszechność i łatwość nauczania – bezsprzeczna. Dziś małoinwazyjna naprawa zastawki mitralnej jest niemal standardem leczenia wady tej zastawki. W Polsce mamy kilka ośrodków, które specjalizują się w tej dziedzinie np. ośrodek w Rzeszowie. Tam robota nie ma. Jakość wykonania zabiegu i to, co pacjent widzi, czyli blizna, jest praktycznie nieodróżnialny od tego, co zaoferowałby robot. Odpowiadając na Pani pytanie – tak, robot pomaga, ale czy kiedyś zastąpi chirurga w pracy? Nie wiem, może kiedyś? Myślę, że ciało człowieka jest na tyle zmienne, że jest tak wiele wariantów anatomicznych, że nie wiem, czy ten robot byłby w stanie to wychwycić. Robot musiałby… myśleć. Sztuczna inteligencja, która wchodzi do naszego świata i do świata medycyny tak szybko i silnie, może w tym procesie pomóc.
Gdzie znajdzie zastosowanie?
Myślę, że tych zastosowań jest więcej, niż nam się wydaje, więc moja odpowiedź brzmi: wszędzie. Medycy zaczęli się specjalizować w wąskich dziedzinach, kardiologii, endokrynologii, diabetologii, nawet hypertensjologii. W dziedzinach zabiegowych, w tym w kardiochirurgii jest podobnie. Są chirurdzy, którzy operują tylko by passy i się w tym specjalizują. Są doskonali, precyzyjni, perfekcyjni. Są tacy, którzy naprawiają zastawki mitralne, endoskopowo, z minimalnym urazem alby tacy, co idą bardziej w transplantologię i leczenie niewydolności krążenia. A człowieka nie można dzielić na odrębne kawałki. Trzeba spojrzeć na niego holistycznie, bo wiele schorzeń wynika z innych problemów. Chory z cukrzycą to przecież chory zagrożony kardiologicznie, ale i cierpiący z powodu zaburzeń neurologicznych i nerkowych. Mam wrażenie, że brakuje nam fenomenów intelektualnych interny.
Doktorów House’ów?
Raczej gigantów takich jak prof. Franciszek Kokot czy Andrzej Szczeklik, którzy rozumieli choroby wewnętrzne – internę opartą na fizjologii, patofizjologii i biochemii. Może wyda się to pewnym paradoksem, ale mamy dziś tak ogromne bogactwo wiedzy, badań, analiz, że trudno być omnibusem. Postęp technologii, wiedzy i doświadczenia świata jest niemożliwy do przetworzenia czy zapamiętania. Komputer pozwoli podpowiedzieć lekarzowi, jak postąpić, jak diagnozować i jak leczyć na podstawie całego dostępnego dorobku ludzkości w tej dziedzinie.
Jaka jest przyszłość AI w świecie kardiologii?
To wszystko brzmi wspaniale, ale jako pacjent boję się tej mechanizacji. Tego, że tak bardzo lekarz zaufa AI, że stanie się zbędny.
Może tak być. Ważna jest bowiem nasza ludzka – lekarska uczciwość, prawość, bezstronność. Wierzę, że to właśnie dzięki tym cechom AI z człowiekiem … wygra.
Jak to?
Lekarz to człowiek, a człowiek jak to człowiek ulega różnym wpływom, sympatiom czy niechęciom. AI pozwoli zobiektywizować wskazania, będzie bezstronna jeśli chodzi o wybór leku, preparatu, urządzenia, czasu jego implantacji i … producenta. Sądzę, ze wytyczne postępowania, które dziś aktualizowane są co parę lat przez różnych ekspertów w danej dziedzinie, będą napisane na nowo przez AI. To komputer dobierze grupy chorych, dopasuje je i stworzy dane, bazując na milionach wprowadzonych do systemu danych. Człowiek pozostanie, by te dane wprowadzać i … sprawdzać? Z powodu narastającego braku personelu lekarskiego zaistnieje niebawem potrzeba wprowadzenia „doradcy wirtualnego” takiego „lekarza on-line”, który przynajmniej w początkowym okresie nakieruje pacjenta na właściwego specjalistę lub pokaże, jak leczyć podstawowe stany chorobowe. Może to brzmi utopijnie, futurystycznie i nierealnie, ale jestem pewien, że za 5-10 lat tak właśnie zaczniemy funkcjonować.
Zastawka TAVI zmienia się jak smartfony
Wspomniał pan wcześniej o zastawce TAVI. Co to za technologia?
To technologia, która pozwala leczyć wadę zastawki aortalnej bez otwierania klatki piersiowej, w sposób minimalnie inwazyjny. Proteza zastawki, podobnie jak w przypadku chirurgicznych protez zastawkowych, zbudowana jest z odzwierzęcych płatków naszytych na metalowy stelaż. Jednak w przypadku TAVI stelaż ten zbudowano ze specjalnego stopu metalu tzn. nitinolu, który w niskiej temperaturze można kształtować, modelować. Dzięki temu zastawkę można niejako złożyć, trochę jak parasolkę. Po jej wprowadzeniu do ciała, najczęściej przez tętnicę udową, aż do serca i osiągnięciu pożądanej pozycji w miejscu zwapniałej zastawki otwiera się ją i uwalnia. Zabieg jest krótki, trwa około godziny, a pacjent może wyjść do domu następnego dnia lub po dwóch dniach. To zdecydowana różnica między klasyczną chirurgią, która także dziś ewoluuje. Nie każdy pacjent jest kandydatem do TAVI, stąd chirurgia pozostanie, szczególnie dla trudnych chorych z wadami złożonymi.
W TAVI nie powiedziano jeszcze ostatniego słowa. Technologia mocno idzie do przodu.
Tak, to bardzo mocno się rozwija. Przypomina to rynek telefonów komórkowych – pamiętamy, jak Steve Jobs wprowadził na rynek pierwszy iPhone w 2007 roku, a od tego momentu mamy już 14 ich generacji. To samo się dzieje na rynku urządzeń medycznych, w tym TAVI, gdzie kolejne generacje zastawek są ulepszane, usprawniane, gdzie modele, które nie pozwalały na wiele rzeczy, są dziś przebudowane i pozwalają uniknąć szeregu komplikacji. To idzie do przodu, mocno ewoluuje w stronę leczenia bezpieczniejszego i skuteczniejszego. Takiego, które pozwoli pacjentowi z daną zastawką żyć dłużej, funkcjonować minimum 10 lat.
A potem?
Trzeba taką zastawkę wymienić chirurgicznie albo w nią wprowadzić drugą zastawkę TAVI.
Ilu pacjentów potrzebuje takiej zastawki?
W Polsce blisko 3 tysiące chorych skorzystało z tej metody. To bardzo dużo. Kiedy w 2005 roku w Polsce odbył się pierwszy zabieg, w skali całego kraju wykonywano ich około 10. Pamiętam czasy, gdy nasz szpital miał limit 20 zabiegów na rok ze względu na bardzo wysoki ich koszt. Dziś liczba ośrodków, wykonujących te zabiegi, stale się zwiększa. W wielu centrach są nielimitowane. To dobrze, bo liczba pacjentów potrzebujących tego typu rozwiązania rośnie. Żyjemy coraz dłużej, a stenoza aortalna niezwykle często występuje właśnie u seniorów. Problemem pozostaje wciąż wysoki koszt metody (60-80 tys. zł) znacznie przekraczający klasyczne leczenie chirurgiczne.
Zgłoś naruszenie/Błąd
Pozytywnie
Neutralnie 
Negatywnie
Lubię to!
Super
Ekscytujący 
Ciekawy
Smieszny
Smutny
Wściekły
Przerażony
Szokujący
Wzruszający
Rozczarowany
Zaskoczony
Prawda
Manipulacja
Fake news
Oryginalne źródło ZOBACZ
Dodaj kanał RSS
Musisz być zalogowanym aby zaproponować nowy kanal RSS