Lekarze mają problem z refundacją mleka Neocate. Winne apteki?

O sprawie jest głośno w środowisku lekarskim już od prawie miesiąca. Na popularnym forum dla medyków (konsylium24.pl), jedna z lekarek opisała swój przypadek już 13 listopada.

– Dziś dostałam pismo, o którym nawet nie śniłam, dotąd znałam to tylko z opowieści innych. Po kontroli recept na mleko Neocate Fundusz znalazł możliwość zarobku. Nie wiedziałem nawet, że to mleko jest refundowane tylko do 12. m.ż. Sprawdzono tylko recepty wypisane dla dzieci powyżej roczku i wszystkie oczywiście podlegają karze. Otrzymałam zawiadomienie o wszczęciu czynności sprawdzających – proszą o wyjaśnienie okoliczności wypisania takiej recepty – pisze lekarka na forum.

Jak dalej wyjaśnia, jej sprawa dotyczy 1 recepty na 5 opakowań mleka wypisanej w 2017 roku. Dziecko 6 dni wcześniej skończyło roczek i było u niej na pierwszej wizycie po przepisaniu z innej przychodni. O przepisanie recepty na Naocate poprosiła matka, która twierdziła, że dziecko było nim wcześniej karmione ze względu na alergię.

Zobacz: Leki powinny być produkowane w Europie? “Nie wiem czy jest sens”

Neocate LCP to mleko modyfikowane wskazane do postępowania dietetycznego u niemowląt w alergii na białka mleka krowiego. Preparat jest refundowany w takich wskazaniach jak ciężka alergia na białka mleka krowiego i złożona nietolerancja białek pokarmowych. Neocate LCP stosuje się u dzieci do ukończenia 1. roku życia – i tylko w takim przypadku jest refundowane. Natomiast u dzieci powyżej roku stosuje się (i jest refundowane) mleko Neocate Junior (dawniej Advance).

– NFZ w całej Polsce odzyskuje pieniądze za refundację mleka Neocate (stosowane u dzieci z bardzo ciężką alergią). Koszt puszki mleka 153 zł. Refundacja do ukończenia 1. r.ż. Kary dla lekarzy włącznie z odsetkami od kilkuset [zł] do kilkunastu tys. zł – pisze na Twitterze Joanna Zabielska-Cieciuch, specjalistka medycyny rodzinnej i ekspertka Porozumienia Zielonogórskiego z Białegostoku.

Wskazuje, że pierwsze kontrole odbyły się już wiosną. Teraz objęły całą Polskę i dotyczą 30-40% jednostek POZ. Lekarze zwracają kwoty nienależnej refundacji z odsetkami nawet z dwóch lat.

– Codziennie kilka przychodni zgłasza nałożoną karę. Dotychczas była to refundacja Neocate. W łódzkim zaczęto kontrolę leków dla seniorów pulmonologicznych i urologicznych. Zbieramy dane jeszcze – wskazuje Zabielska-Cieciuch.

Na forum Konsylium24.pl lekarze donoszą o kolejnych kontrolach i pismach, które dostają z NFZ.

– Mam 2 takie pisma od wczoraj, kara plus odsetki wyjadą koło 6000 PLN, z 2014 roku recepty, Neocate LCP – pisze jeden z lekarzy.

W dyskusjach między lekarzami pojawiają się też zarzuty pod adresem aptek, które realizowały recepty na Neocate LCP dla dzieci powyżej 12. miesiąca życia. Wskazują, że farmaceuta na podstawie numeru PESEL powinien odmówić wydania preparatu ze zniżką.

– Mnie zastanawia tylko jedna rzecz, skoro Neocate LCP jest refundowane tylko do 12. m.ż., to dlaczego jeśli PESEL wskazuje przekroczenie tego wieku, Fundusz dalej go refunduje, a aptekarka wydaje? – pyta jedna z lekarek na forum.

Lekarz Jarosław Zachara wskazuje na Twitterze, że system apteczny powinien blokować możliwość naliczenia refundacji w takich sytuacjach, gdy lekarz ewidentnie się pomylił.

– Systemy apteczne nie mają połączenia z dokumentacja medyczna pacjenta. W obowiązku lekarza jest odpowiednio zdiagnozować pacjenta i zaordynować terapię zgodnie ze wskazaniami. Farmaceuci nie wchodzą w kompetencje lekarzy. Każda grupa zawodowa ma swoje zadania – ripostuje farmaceutka Natalia Susłowska.

– Ale mają dostęp do systemu PESEL. Akurat tu refundacji powyżej 12. m-ca życia nie ma. Sytuacja 0:1 – twierdzi lekarz.

Sytuacji, w których refundacja leku zależy od wieku pacjenta, jest znacznie więcej. Wystarczy tylko wspomnieć szczepionki Vaxigrip Tetra, na które zniżka przysługuje tylko osobom po 65. roku życia. Podobnie jest z lekiem Concerta refundowanym u dzieci powyżej 6. roku życia. Temat odpowiedzialności za realizację recepty ze zniżką poza wskazaniem refundacyjnym w kontekście wieku budzi więc też emocje wśród farmaceutów (czytaj również: Weryfikacja przy aptecznym okienku).

Ministerstwo Zdrowia w jednym ze swoich stanowisk wskazało, że to lekarz jest odpowiedzialny za farmakoterapię pacjenta. Jednocześnie niespełnione kryterium wieku może, ale nie musi stanowić powodu odmowy realizacji recepty.

– Osoba realizująca receptę, znając wiek i płeć pacjenta, powinna zwrócić uwagę na niezgodność wypisanego leki z ograniczeniem wskazania refundacyjnego. Natomiast nie ma ona możliwości posiadania wiedzy odnośnie diagnozy i niezbędnej terapii. Stąd jedynie w celu dobrze pojętej troski o pacjenta i dbałość o prawidłowość farmakoterapii osoba realizująca taką receptę powinna zwrócić uwagę na niezgodność wieku lub płci ze wskazaniem refundacyjnym i przedstawić swoje wątpliwości pacjentowi lub osobie wystawiającej – wskazywało Ministerstwo Zdrowia w piśmie do Naczelnej Izby Aptekarskiej z 13 lipca 2016 roku.

Ostrożniejsza pod tym względem jest też Naczelna Izba Aptekarska. W ubiegłym roku wydała stanowisko, w którym sugerowała aptekarzom, by weryfikowali wiek pacjentów, którym została przepisana refundowana szczepionka przeciwko grypie.

– Przypominamy, iż wydanie w/w szczepionki na podstawie recepty z naliczeniem obniżonej zapłaty może nastąpić tylko w przypadku, gdy świadczeniobiorca ukończył 65. rok życia, a osoba wystawiająca receptę nie naniosła na niej poziomu odpłatności 100% lub symbol X – wskazywała NIA.

Ministerstwo Zdrowia obecnie pracuje nad narzędziem informatycznym, które ma ułatwiać lekarzom określanie odpłatości za leki w przypadku e-recepty. Ma powstać centralna baza leków, która będzie dostępna w aplikacji gabinet.gov.pl, ale też bezpłatnie dla innych podmiotów komercyjnych i dostawców oprogramowania gabinetowego. Znajdą się w niej jednocześnie też informacje o wskazaniach refundacyjnych konkretnych EAN-ów wraz z poziomami odpłatności. Ma to być ułatwienie dla lekarzy, którzy dzięki temu łatwiej odnajdą informację o tym z jaką odpłatnością przepisać lek pacjentowi.

– Na tej podstawie system określi, czy i jaki jest poziom odpłatności dla pacjenta i zapisze to w ukrytym dla farmaceuty i pacjenta polu w e-recepcie. Będzie się to odbywało w oprogramowaniu gabinetowym albo w darmowym programie przygotowanym przez Ministerstwo Zdrowia w oparciu o słownik wskazań. Będzie on zawierał jednoznaczną informację, czy dany lek jest refundowany w danym wskazaniu i będzie dostępny także dla producentów aplikacji komercyjnych. Co więcej, odpowiedzialność za poprawność określenia odpłatności na podstawie tego słownika bierze na siebie budżet państwa – wyjaśniał wiceminister zdrowia Janusz Cieszyński.

Rozwiązanie to ma wejść w życie jeszcze w tym roku. Wiceminister zdrowia przyznał, że obecnie trwają ostatnie prace nad bazą leków. Ma zostać ona udostępniona po najbliższej publikacji obwieszczenia wykazu leków refundowanych (czytaj również: Zamiast lekarza to system wskaże poziom odpłatności leku).