K. Łanda: Zasady finansowania to kwestia polityczna (WYWIAD)

Wielkością podwyżek i zasadami ich przekazywania do świadczeniodawców nie powinna się zajmować Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) tylko minister zdrowia. Agencja została uwikłana w polityczny spór – mówi Krzysztof Łanda, były wiceminister zdrowia w rządzie PiS, ekspert BCC ds. systemu opieki zdrowotnej.

W ochronie zdrowia trwa kryzys spowodowany nowelą ustawy o minimalnym wynagrodzeniu i sposobem przekazania szpitalom pieniędzy na podwyżki. Związek Powiatów Polskich alarmuje, że 60 proc. szpitali jest w związku z podwyżkami “pod kreską”. W części z nich pieniędzy wystarczy na trzy miesiące i potem zaczną ogłaszać upadłość.  Co poszło nie tak przy pracy nad tymi podwyżkami?

Przede wszystkim poważne analizy wykonalności powinny być zrobione a priori, przed podjęciem decyzji politycznych, a nie a posteriori. Co więcej, wpuszczanie dodatkowych środków do systemu przez zmiany taryf to zadanie niezwykle skomplikowane, które nie ma szans na zakończenie z sukcesem w tak złożonym systemie rozliczania świadczeniodawców, jaki dziś w Polsce mamy. Dodam jeszcze, że jest to kwestia polityczna, a więc wielkością podwyżek i zasadami ich przekazywania do świadczeniodawców, a więc wielkością podwyżek i zasadami ich przekazywania do świadczeniodawców, nie powinna się zajmować Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Tym powinny się zająć departamenty finansów w Ministerstwie Zdrowia i w NFZ. Zadanie zlecone AOTMiT wykracza poza taryfikację poszczególnych świadczeń, czy zakresów opieki, a de facto dotyczy zasad finansowania świadczeniodawców w niezwykle złożonym systemie opieki zdrowotnej. Zlecenie to nie ma wiele wspólnego z naukową misją agencji. AOTMiT to „szkiełko i oko”, czyli jednostka działająca w oparciu o zasady i dowody naukowe, a więc powinna się trzymać jak najdalej od polityki. 

Czy Pana zdaniem AOTMiT powinna zajmować się wyceną świadczeń i zadaniami, jakie jej dołożono za czasów, gdy rządziła Platforma Obywatelska, a ministrem zdrowia był Bartosz Arłukowicz?

Uważam, że należy oddzielić taryfikację od oceny technologii medycznych. Dawniej NFZ zajmował się wyceną. NFZ był i jest podległy ministrowi zdrowia. Jeśli agencja również jest podległa ministrowi zdrowia, to nic się nie zmieniło, bo o wszystkim i tak decyduje minister. Niezależnie zresztą kto będzie się zajmował taryfikacją, nie powinien jej dokonywać metodą analizy mikrokosztów. Gdy byłem wiceminister zdrowia odpowiedzialnym za AOTMiT, podstawą wyceny świadczeń była metoda popytowo-podażowa. Dokonywano analizy kosztów dla pojedynczych świadczeń, co jednak stanowiło tylko materiał pomocniczy. Nie jest natomiast rolą Agencji, by dokonywać obliczeń na rzecz zmian zasad finansowania, które są wynikiem decyzji politycznych.  

Szpitale mają od początku 2021 r. obowiązek prowadzenia rachunku kosztów. Sprawozdają ponoszone koszty świadczeń do Agencji. To nie jest materiał pomocniczy dla niej? Przecież na bazie tego procedury medyczne miałyby zostać w końcu realnie wycenione?

 Trzeba odróżnić wycenę pojedynczych świadczeń od sposobów finansowania. Sposoby finansowania świadczeniodawców w Polsce są na tyle skomplikowane, że przydatność szczegółowych danych kosztowych jest niewielka. Tak złożoną strukturą, jak rynek świadczeń zdrowotnych, na którym jest ponad sto tysięcy technologii medycznych, które dodatkowo łączą się w algorytmy postępowania u pacjentów, u których często występuje kilka chorób jednocześnie, nie da się zarządzać ręcznie. Wszystko zmienia się w czasie, a dane kosztowe obarczone są ogromnym rozrzutem, dlatego ich przydatność, nawet na rzecz taryfikacji poszczególnych świadczeń zdrowotnych, jest bardzo ograniczona. Co więcej, główny problem i grzech pierworodny autorów systemu rozliczeń w Polsce, prowadzi do istotnych i częstych różnic pomiędzy realnymi kosztami ponoszonymi przez świadczeniodawców, a wyceną świadczeń. Nie istnieje coś takiego jak „prawidłowa taryfa” dla wszystkich szpitali, czy świadczeniodawców danego typu, jeśli nie jest ustalana w wyniku gry rynkowej. Prawidłową taryfę, czy prawidłową cenę, może ustalić tylko rynek. W takiej sytuacji mówienie o i dokonanie tzw. „prawidłowej wyceny” na podstawie analizy kosztów, to utopia. Skoro rynek świadczeń zdrowotnych jest regulowany (moim zdaniem przeregulowany), to minister zdrowia powinien reagować zmianą taryf w odpowiedzi na ocenę popytu i podaży świadczeń – powinien więc brać pod uwagę długość kolejek do poszczególnych świadczeń oraz kondycję finansową świadczeniodawców, którzy dostarczają najważniejszych rodzajów opieki zdrowotnej. 

Skoro np. brakuje psychiatrów dziecięcych, to trzeba jak najszybciej zwiększyć tam środki, np. podnieść wycenę świadczeń w psychiatrii. Z drugiej strony, jeśli mamy za dużo świadczeń w jakiejś dziedzinie, a lekarze wyłapują pacjentów do nie zawsze koniecznych zabiegów, to należy tam wyceny obniżyć. Minister zdrowia powinien używać taryfikacji, jako jednego z narzędzi do nawigacji na wielkim tankowcu, do którego można porównać system opieki zdrowotnej. 

A czy w ogóle przepisy o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia były potrzebne, skoro, poza medykami, inne grupy zawodowe nie mają swoich specjalnych regulacji?

Wynagrodzenia można regulować w różny sposób, co wiąże się z zasadami finansowania świadczeniodawców. Zasady finansowania to kwestia polityczna. Obecnie w Polsce finansuje się szpitale w oparciu o sprawozdane świadczenia przy ograniczeniu zakontraktowanego budżetu z NFZ. Można więc teoretycznie podnieść wycenę świadczeń w określonych zakresach, z czego mogą (ale nie muszą) być wyższe pensje dla personelu medycznego, przy czym jest to operacja niezwykle skomplikowana, z niepewnym wynikiem, bo nikt nie zagwarantuje, że pieniądze trafią do medyków w oczekiwanej wielkości. W tej sytuacji w pełni rozumiem, że poszczególne grupy zawodowe chcą mieć gwarancje. Wraz z grupą moich doradców zwanych „Kartografami”, zaproponowaliśmy w 2016 r. oddzielne strumienie finansowe na koszty osobowe i koszty infrastruktury oraz wydzielenie świadczeń, na których dobrej podaży szczególnie zależałoby ministrowi zdrowia i finansowanie ich na zasadach motywacyjnych po obniżonej o koszty osobowe i infrastruktury wycenie. Niestety pomysł nie został wdrożony, a dziś znakomicie łatwiej byłoby przekazać dodatkowe środki świadczeniodawcom, w sposób pewny co do wyniku i sprawiedliwy. Tak czy inaczej, warto wprowadzać dodatkowe środki finansowe w tych dziedzinach, które są deficytowe i gdzie brak opieki oraz kolejki są najbardziej nieuzasadnione. W systemie socjalistycznym, regulator chce mieć wpływ na wszystko. Mamy więc do czynienia z przeregulowanym systemem ochrony zdrowia, a jest tendencja do tego, aby go regulować jeszcze więcej. Jest też zbytnia centralizacja władzy i za mało rynku. 

Na to narzekają zwłaszcza zarządzający szpitalami. Czy realny jest scenariusz, w którym przez znowelizowane przepisy o minimalnym wynagrodzeniu, niektóre szpitale będą się zamykać, bo nie stać ich na zatrudnienie takiej liczby personelu, jaka jest narzucana normami resortu zdrowia?

Tak może się stać. Faktem jest, że w niektórych oddziałach szpitalnych mamy do czynienia z nadzatrudnieniem np. pielęgniarek. Na innych oddziałach są z kolei niebezpieczne niedobory personelu. Ogólnie oczywiście mamy za mało pielęgniarek, ale dodatkowo są one źle alokowane. Czasem mamy nadmiar pielęgniarek na np. w oddziałach kardiologicznych, bo to jest prestiżowa i dobrze opłacana praca. Ale gdzie indziej występują dotkliwe ich braki np. w opiece paliatywnej, czy środowiskowej. Dlatego w dyscyplinach deficytowych trzeba zwiększyć finansowanie np. przez zwiększenie taryf. System musi zachęcić pielęgniarki, aby chciały jeździć do pacjentów do domu i tam się nimi zajmować. Często zamykanie chorego w szpitalu to anachronizm i nie jest to dobre ani dla niego samego, ani dla systemu, gdyż jest to najdroższa forma leczenia.

Polecamy także:

Prof. Jarosław Fedorowski: Problemem w szpitalach jest ich złe zarządzanie i upolitycznienie (WYWIAD)

Koordynator onkologiczny powinien być zawodem medycznym (WYWIAD)

Potrzebuję w szpitalu psychologa, dla którego, tak jak dla mnie, ważni będą i pacjenci, i pracownicy

Zgłoś naruszenie/Błąd