Jak ocenić rentowność, gospodarność i sprawność zarządzania szpitalami? Odpowiedzią jest rachunek kosztów.

Nawet jeśli ustawa o modernizacji szpitali nie zostanie uchwalona, nie oznacza to, że lecznice unikną wszechstronnej oceny ich rentowności i gospodarności. Regulator wykorzysta do tego celu rachunek kosztów – zaznacza właściciel kancelarii doradczej, Rafał Janiszewski.

Ujednolicenie kosztów

Już od kilku lat regulator wdraża liczne zmiany, innowacje związane z ewidencjonowaniem oraz zbieraniem różnych danych. Nie tylko medycznych i statystycznych, ale również finansowych. Wprowadzone rok temu rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie szczegółowego rachunku kosztów u świadczeniodawców ujednolica sposób ewidencjonowania danych kosztowych podmiotów leczniczych, które mają jakąkolwiek umowę z NFZ.

Istotą tego aktu prawnego było określenie podobnego dla wszystkich placówek medycznych planu kont, na którym poszczególnym miejscom powstawania kosztów przypisujemy konta proceduralne, w celu umieszczania tam informacji o realizacji procedur. Na pierwszy rzut oka mogło się wydawać, że celem regulacji było ujednolicone zbierania danych na potrzeby AOTMiT, jednak z czasem można dostrzec jej zupełnie inne zastosowanie. 

Głównym obszarem zainteresowania taryfikacji jest oczywiście zbadanie kosztu wytworzenia świadczenia zdrowotnego. Kalkulacja taka musi być zasilona danymi z części medycznej, począwszy od informacji dotyczącej zaangażowanego personelu, przez zużyte materiały i wszystkie koszty pośrednie dla komórki, w której wytworzone jest świadczenie. Taki sposób zbierania informacji wymaga, prócz właściwego zaprojektowania planów kont, zorganizowania odpowiedniej polityki zbierania i przetwarzania tych danych. Musi być ono wspomagane systemami informatycznymi, które od systemu księgowego sięgać muszą aż do końcowego użytkownika w części białej, jakim jest np. lekarz. Jest on zobowiązany wprowadzać wszystkie informacje dotyczące procesu diagnostyczno-terapeutycznego do elektronicznej dokumentacji medycznej. 

Wspólny zbiór danych

Wspólny słownik w różnych kategoriach kosztów to nic innego jak ICD-9, ICD-10, kod EAN, czy atrybuty, takie jak czas trwania procedury czy czas pracy medyka. Wszystko to jest przetwarzalne, a co więcej, jako zdarzenie medyczne, w dużej mierze podlega raportowaniu do Systemu Informacji Medycznej. 

Docelowo zatem możliwy jest do utworzenia wspólny zbiór danych, w którym z jednej strony będziemy mieli wytworzone świadczenia, a z drugiej – wyliczony koszt ich realizacji w konkretnej placówce.

Biorąc pod uwagę fakt, że system od dłuższego czasu zmierza w kierunku budżetowego finansowania świadczeń, może to być dobrym narzędziem do określania miary stopnia zaangażowania świadczeniodawcy w realizację zadania publicznego, jakim jest ochrona zdrowia. Warto pamiętać, że w owym rachunku kosztów uwzględniamy zaangażowanie zasobów identyfikując procent ich zużycia dla świadczeń finansowanych ze środków publicznych. A zatem, jeśli placówka prowadzi również działalność komercyjną, to w tej części koszty te nie będą uwzględnione w rachunku świadczeń finansowych przez NFZ.

To spore wyzwanie dla służb finansowych placówek medycznych. Złożoność materii postępowania klinicznego, różnorodność technologii oraz przypadków klinicznych nigdy wcześniej nie były przedmiotem zainteresowania księgowych. Tymczasem dziś muszą oni potrafić w odpowiedni sposób przypisać zużyte zasoby do kosztów realizacji poszczególnych procedur. 

Popularnie zwane „liczenie kosztów procedur” polega najczęściej na tym, że z działu finansowego trafia do oddziału plik tabel do wypełnienia. Finansiści oczekują, że personel medyczny będzie w stanie wymienić wszystkie składowe procedury medycznej, a co za tym idzie – często poszukiwać jakiegoś uśrednienia, standaryzacji. To tytaniczna praca, do której trzeba czasu i ludzi. A medyków w szpitalach akurat nie mamy za wielu. 

Czasem z pomocą przychodzą systemy informatyczne, które identyfikują niektóre zdarzenia kosztowe i niejako z automatu przypisują je do konkretnego pacjenta.

Przykładem może być gospodarka lekami, gdzie jeśli szpital wdrożył elektroniczną kartę zleceń i zsynchronizował ją z apteczka oddziałową i apteką szpitalną, to każdorazowe zlecenie i podanie pacjentowi leku skutkuje wytworzeniem informacji kosztowej przypisanej do konkretnego pacjenta czy procedury. 

Sporym problemem są również klucze podziałowe dla kosztów pośrednich. Rozporządzenie ministra zdrowia podaje przykładowe metody, niemniej każdy świadczeniodawca powinien wypracować własne, pamiętając o tym, by były one jak najbliższe stanowi faktycznemu.

Dla przykładu: szpital ma centralną tlenownię. Tlen dystrybuowany jest stąd na oddziały do gniazdek przyłóżkowych. Jak podzielić ogólny koszt tlenu przynajmniej na poszczególne oddziały? Jedni robią to według powierzchni oddziału. Błąd, przecież w dużym oddziale internistycznym zużycie tlenu może być małe, a w małym oddziale intensywnej terapii – bardzo duże. Podobnie rzecz się ma w przypadku podziału energii elektrycznej, natomiast zostańmy jeszcze przy tlenowni. Są szpitale, które próbują dzielić koszty tlenu według ilości gniazdek przyłóżkowych. To również jest jednak dalekie od stanu faktycznego. 

Co zatem robić? Najlepszym rozwiązaniem byłoby przyjęcie klucza opartego o zlecenie lekarskie tlenoterapii. Informacja ta powinna być wprowadzona do elektronicznej dokumentacji medycznej, a co za tym idzie – dałaby oczywistą podstawę do podziału kosztów.  

Nieprawidłowe prowadzenie rachunku kosztów wiąże się ze sporym ryzykiem

Problemów z właściwą identyfikacją i zbieraniem danych kosztowych jest wiele więcej. A nieprawidłowe prowadzenie rachunku kosztów wiąże się ze sporym ryzykiem. Można sobie wyobrazić, że płatnik zażąda udostępnienia wyników rachunku kosztów dla poszczególnych komórek organizacyjnych, nie tylko do celu oceny adekwatności rozliczeń NFZ, ale również do oceny efektywności zarządzania budżetem, a w dalszej kolejności do wyznaczenia nowego budżetu z uwzględnieniem danych kosztowych. 

Nie zapominajmy również o bardzo istotnym walorze rachunku kosztów, jakim jest zastosowanie go do celów zarządczych. W odpowiednim skategoryzowaniu rodzajów kosztów, możemy nie tylko doszukiwać się szans na optymalizację, ale również będzie to istotna informacja przy podejmowaniu decyzji o przekształceniu, przeprofilowaniu czy restrukturyzacji placówek.

Nawet, jeśli ustawa o modernizacji szpitali nie zostanie uchwalona, a więc nie nastąpi kategoryzacja placówek pod względem wyników finansowych, nie oznacza to, że lecznice unikną – wszechstronnej – oceny ich rentowności i gospodarności. Regulator wykorzysta do tego celu właśnie rachunek kosztów.

Autorem komentarza jest Rafał Piotr Janiszewski.

Właściciel Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski, oferującej kompleksowe wsparcie placówkom ochrony zdrowia. Związany z systemem ochrony zdrowia od 25 lat. Pracował w Biurze Pełnomocnika Rządu ds. Wprowadzania Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego, Kasie Chorych, Sejmowej Komisji Zdrowia. Był doradcą ministrów zdrowia. Jest autorem kilkudziesięciu książek z zakresu zasad realizacji i rozliczania świadczeń z płatnikiem, zarządzania oraz poświęconych gospodarce lekowej.

Polecamy także:

Niedzielski: czas kryzysu nie jest dobrym momentem na powołanie agencji modernizacji szpitali

Polskie szpitale też mogą być ekologiczne

Resort zdrowia przygotował nowy projekt ustawy o modernizacji szpitali

Szpital efektywnie zarządzany. Innovation Day – cykl debat Polityki Zdrowotnej

Zgłoś naruszenie/Błąd