Gdy nadejdzie druga fala koronawirusa, zarażeni będą mieli większą szansę na przeżycie

Czytaj też: „Ważyłam 67 kilo, teraz 79, jestem załamana”. Przytyli w czasie pandemii, teraz walczą z nadwagą

Bezmyślność, ryzykanctwo, znużenie

– Kobieta źle się czuła przez tydzień, w końcu poszła do lokalnej kliniki, i dwie godziny później przyłączono ją do respiratora – mówi dr Marilyn Glassberg, ordynatorka Pulmonary Medicine, Critical Care and Sleep Medicine Division 800-miejscowego szpitala. Dziś leczylibyśmy ją zupełnie inaczej. Podobnie jak chłopiec, najprawdopodobniej mogłaby przeżyć.

Wiemy, że chorym o indeksie masy ciała powyżej 40 należy podawać heparynę, bo towarzysząca otyłości niedoczynność serca powoduje tworzenie się skrzeplin. Ponadto zespołowi ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) często towarzyszy hipercytokinemia. Gdy układ immunologiczny zwalcza patogen, cytokiny pobudzają komórki takie jak limfocyty i makrofagi, by przemieszczały się w miejsce infekcji. Zaś białka, które już tam są, aktywują mechanizm namnażania.

Zwykle organizm tłumi reakcję, lecz niekiedy wymyka się ona pod kontroli. Zwłaszcza, gdy układ odpornościowy napotyka nowego wroga. Burza cytokin prowadzi do uszkodzenia tkanek i narządów, zwłaszcza płuc zalanych mieszaniną płynu fizjologicznego, martwych komórek, wolnych rodników tlenowych, czynników krzepnięcia – w sumie ponad 150 mediatorów reakcji zapalnej, które blokują dostęp powietrza i zwiększającą groźbę zakażenia bakteryjnego.

Hipercytokinemia spowodowała zastraszającą śmiertelność wśród ofiar grypy „hiszpanki” (50-100 milionów) w 1918 roku, ponieważ nie wynaleźliśmy jeszcze wentylacji mechanicznej nasycającej tlenem odcinki miąższu, które nadal działają normalnie, i odprowadzającej dwutlenek węgla.

Specjaliści zidentyfikowali znaczniki krwii – jak poziom ferrytyny (białka magazynującego jony żelaza) – pozwalające przewidzieć burzę cytokinową. A zagrożonym pacjentom rutynowo podaje się obecnie leki immunosupresyjne stosowane podczas przeszczepów i hamujące aktywność przeciwciał.

Wskutek bezmyślności, ryzykanctwa, upolitycznienia masek przez prezydenta i znużenia restrykcjami gwałtownie wzrasta w USA liczba zachorowań na COVID-19. Jeśli istnieje jakaś pociecha, to jest nią praktyka i doświadczenie personelu medycznego. Pacjent trafiający dziś do szpitala w Arizonie czy Teksasie jest traktowany inaczej niż pierwsze ofiary wirusa.

– Odnieśliśmy korzyści z tragedii w Wuhan, północnych Włoszech a przede wszystkim Nowym Jorku – podkreśla naczelny lekarz przedsiębiorstwa użyteczności publicznej Dignity Health, które kontroluje sześć szpitali na terenie Phoenix. – Mieliśmy czas, by się przygotować. – Codziennie uczymy się czegoś nowego od kolegów rozsianych po całym świecie – wtóruje wiceprezeska Houston Methodist Hospital, Roberta Schwartz.

Innymi słowy mieszkańcy Słonecznego Pasa (Alabama, Arizona, Floryda, Georgia, Louisiana, Mississippi, Nevada, Nowy Meksyk, Karolina Południowa, Teksas, dwie trzecie Kalifornii aż po Sacramento) mają szczęście w nieszczęściu – lepsze widoki na wyzdrowienie w razie infekcji. Oczywiście pod warunkiem, że wymienione stany spłaszczą krzywą wzrostu zachorowań i liczba pacjentów nie przekroczy pojemności oddziałów intensywnej opieki.

Regulaminy na śmietnik

Statystyki wskazują na wzrost pozytywnych trendów. Według Centrum Zwalczania i Prewencji Chorób (CDC) liczba zgonów spowodowanych zapaleniem płuc, grypą i COVID-19 w ciągu minionych dziewięciu tygodni zmniejszyła się z 9,5 procent do 6,9 proc. Epidemiolodzy zastrzegają, że trudno jednoznacznie stwierdzić czy spadek wiąże się z poprawą jakości opieki medycznej.

Wykonujemy coraz więcej testów, nie tylko w szpitalach, lecz również lokalnych punktach sanitarnych, więc globalna proporcja przypadków śmiertelnych do zarażeń się kurczy. Z drugiej strony infekcje obejmują większy odsetek ludzi młodych, mniej podatnych na komplikacje. A od diagnozy do ewentualnego zgonu upływa wiele tygodni, zatem wskaźniki da się zweryfikować dopiero za jakiś czas.

Administratorzy szpitali są jednak dobrej myśli. Obserwują sytuację w swoich placówkach, konsultują się z władzami medycznymi i na tej podstawie twierdzą, że dysponujemy zdecydowanie skuteczniejszymi metodami zwalczania SARS-CoV-2 niż na początku pandemii. – Nie ma dwóch zdań – deklaruje prominentny wirusolog Peter Jay Hotez z National School of Tropical Medicine przy Baylor College w Houston. – Lepsze terapie ograniczają śmiertelność.

New York University Langone Medical Center (NYULMC) stanowił pierwszy amerykański przyczółek wojny z COVID-19. Dotychczas przewinęło się przezeń ponad 24 tysiące chorych. Według lekarza naczelnego Fritza Francoisa współczynnik zgonów wynosił na początku marca 18-20 proc., dziś nie przekracza 12 proc. Między innymi dzięki uporowi szefa zarządu opieki szpitalnej doktora Roberta Cerfolio, który odkrył, że część pacjentów umiera nie z powodu infekcji, lecz niedrożności tuby respiratora.

Regulamin zakazywał wówczas wprowadzania bronchoskopu do rurki intubacyjnej i odciągania śluzu, ponieważ specjaliści sądzili, że grozi to rozpyleniem zarazków. Zakaz wydała większość stowarzyszeń lekarskich oraz firm zarządzających placówkami medycznymi. Cerfolio kazał zmienić przepisy i opracować protokół bezpiecznej bronchoskopii u ofiar COVID-19.

Natomiast dr Luis Angel z Columbia University Medical Center wymyślił sposób przeprowadzania tracheotomii, która nie naraża lekarzy czy pielęgniarek na zarażenie. Otwarcie tchawicy pozwala tłoczyć tlen do płuc znacznie grubszą – niż przy intubacji laryngoskopem – rurką, którą łatwiej czyścić. Protokół stosuje już większość amerykańskich szpitali. Zmodyfikowano też reguły niepozwalające spędzać w podciśnieniowo izolowanym pokoju pacjenta więcej niż 15 minut.

Personel innych placówek również dostrzega poprawę. Schwarz ocenia, że odsetek podopiecznych Houston Methodist Hospital wymagających respiracji spadł z 50 do 30 proc., a zgonów z 10 do 6 proc. – Nie jesteśmy jedynym miastem w USA, które odnotowało sukces. – powiada wiceprezeska. – Owszem przybyło pacjentów młodych, ale rozpoznajemy chorobę wcześniej, testujemy częściej i stosujemy bardziej zaawansowana farmakoterapię.

– Trend pokrywa się prawidłowościami występującymi podczas wcześniejszych epidemii na przykład cholery w Bangladeszu – dodaje profesor epidemiologii Justin Lessler z Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. – Początki zawsze są najgorsze, później śmiertelność maleje, dzięki doświadczeniu i praktyce.

Czytaj też: Hulaj dusza! Polak na wakacjach nie chce reżimu sanitarnego i wirusa się nie boi!

Międzynarodowe konsylia

Ameryka musi borykać się z problemem, którego nie odczuwają w takim stopniu jak my, inne kraje rozwinięte. Wiele osób, zwłaszcza poniżej trzydziestki bimba sobie na środki bezpieczeństwa. Dotyczy to głównie masek. Prezydent Trump odmówił zakrywania twarzy, bo stwierdził, że wyglądałby głupio. Prawicowe media podchwyciły koncept, że nadmierna ostrożność jest nieamerykańska i przystoi liberałom, ale nie konserwatystom wierzącym w Bożą opiekę.

Szpital w Johannesburgu w RPA. Fot.: Michele Spatari/NurPhoto / East News

Gubernatorzy stanów republikańskich odmawiali zamykania restauracji czy przedsiębiorstw usługowych, powtarzając mantrę Białego Domu, że straty gospodarcze zabiją więcej ludzi niż wirus. Na szczęście ideologiczne podziały nie objęły środowiska medycznego. Konkurujące ze sobą ubezpieczalnie, organizacje zintegrowanych świadczeń zdrowotnych (HMOs), szpitale, kliniki podjęły współpracę.

Nowojorscy lekarze odbywali regularne wideokonsultacje z włoskimi i chińskimi kolegami. Wymieniali się praktycznymi radami na portalach społecznościowych, przy użyciu aplikacji konferencyjnych a nawet łańcuszków e-mailowych. Każdy równocześnie uczył się i ratował dzięki temu coraz więcej pacjentów.

Międzynarodowe konsylia pozwalały wskazywać prawidłowości charakterystyczne dla rozwoju choroby przy stosowaniu określonych terapii, lepiej poznawać ogólne mechanizmy. Zarząd NYULMC kazał odizolować pomieszczenia SOR od pozostałych części kampusu i skierował tam przeszkolony personel wyposażony w sprzęt ochronny. Skoncentrowani na jednym zadaniu lekarze szybko nauczyli się trafniej selekcjonować pacjentów wymagających podłączenia do respiratora.

Kwestia jest o tyle istotna, że mechaniczna wentylacja płuc wymaga wprowadzenia w stan śpiączki farmakologicznej, zaburza pracę nerek, grozi wtórną infekcją, atrofią mięśni oddechowych, może wywołać odmę opłucnową lub śródpiersia bądź rozedmę śródmiąższową. Kluczem do poprawy wskaźników okazała się cierpliwość, precyzyjne monitorowanie stanu chorego, terapia objawowa, a nie natychmiastowe wytaczanie najcięższych dział.

Pielęgniarki rutynowo układały osoby czekające w kolejce na brzuchu zamiast na plecach, bo płuca działają wówczas efektywniej. Życie ratowały nawet tak proste rozwiązania jak stawianie noszy z podejrzanymi o COVID-19 przed wejściem zamiast wewnątrz budynków, rozwieszanie w przejściach plastikowych kurtyn, stosowanie pomp powietrznych do tymczasowej wentylacji.

Już w połowie maja gubernator Nowego Jorku, Mario Cuomo opublikował dane, że antyciała ma 20 proc. mieszkańców stanu i tylko 12 proc. pracowników służby zdrowia, co znaczyło, że środki bezpieczeństwa działały. W Hiszpanii medycy stanowili 14 proc. spośród pierwszych 40 tysięcy ofiar wirusa.

Dla Glassberg przełomem była zdalna konferencja 5 kwietnia, kiedy Charles Powell z Mount Sinai Hospital w Nowym Jorku przedstawił wyniki sekcji zwłok kilkudziesięciu pacjentów dowodzące, że wielu zabiły mikroskrzepliny. Powell rekomendował podawanie heparyny lub innych antykoagulantów i ordynatorka kazała podwładnym zastosować się do porady.

Tryb opieki kryzysowej

Nowojorski pulmonolog zalecił także stosowanie sterydów u osób z hipercytokinemią, choć wydawało się to przeciwne zdrowemu rozsądkowi: jak można świadomie osłabiać układ odpornościowy pacjenta zainfekowanego groźnym patogenem? Argumenty kolegi trafiły jednak do Glassberg i zmieniła protokoły. Miała rację.

Po matce i synu, którzy nie przeżyli, do Banner University Medical Center trafiło kilkuset kolejnych Apaczów, Nawahów zamieszkujących rezerwat Kayenta i Quechanów z Fort Yuma. Indiańskie osady stały się główną wylęgarnią wirusa. Po wprowadzeniu nowych regulaminów ordynatorka nie straciła ani jednego pacjenta.

Praktyczne osiągnięcia miesiąc temu potwierdzili naukowo badacze z Oxfordu. Dowiedli, że steryd deksametazon redukuje śmiertelność pacjentów poddanych wentylacji o 35 procent. Ma on działanie przeciwzapalne, antyalergiczne a zarazem immunosupresyjne. Wcześniej stosowano go głównie przy obrzęku mózgu pochodzenia naczynioruchowego i nowotworach, a także po urazach głowy czy zabiegach neurochirurgicznych.

Chorzy odnoszą też pierwsze korzyści z prowadzonych od pół roku testów klinicznych. Wprawdzie zachwalana przez doktora Trumpa hydroksychlorochina okazała się nieskuteczna a nawet szkodliwa, lecz zastosowany wcześnie remdesivir – analog nukleotydów pełniący funkcję inhibitora odwrotnej transkryptazy – łagodzi objawy COVID-19.

Wyprodukowany przez Gilead Sciences z myślą o eboli preparat zabija koronawirusy powodujące bliskowschodni zespół oddechowy (MERS), a SARS-CoV-2 znacznie osłabia. Inna opcja to inhibitory proteazy stosowane przeciw HIV. Zapobiegają powielaniu się retrowirusów, u których nośnikiem materiału genetycznego jest kwas rybonukleinowy, rozcinając ów enzym na cząstki.

Trwają również badania nad immunosupresyjnym tocilizumabem (atlizumabem) stosowanym głównie do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów a opracowanym przez Hoffmann-La Roche i japoński koncern Chugai. Anegdotyczna wiedza wskazuje, że po dożylnym podaniu leku, maleje zapotrzebowanie na tłoczony sztucznie tlen, poprawia się obraz płuc i wraca do normy poziom białych ciałek krwi.

Niestety dobrym wiadomościom towarzyszą złe. Jeśli pacjentów będzie więcej niż respiratorów, szpitale znów przejdą na tryb opieki kryzysowej (CSC), i lekarze zaczną podejmować dramatyczne decyzje selekcyjne: odłączać czyli skazywać na śmierć wciąż żywych ludzi nierokujących poprawy.

Ta perspektywa jest znacznie bardziej realna, niż przypuszcza większość Amerykanów. Mieszkańcy innych krajów dowiedli zdyscyplinowania. Władze wykazały większą konsekwencję, nie wahały się wprowadzić drakońskich kar za łamanie restrykcji. Niektóre szpitale w Arizonie, Teksasie, Kalifornii i na Florydzie już osiągają granicę wydolności.

– Świetnie, że nauczyliśmy się skuteczniej leczyć COVID – powiada Schwartz. – Gorzej, że nie nauczyliśmy się ostrożności. Nie widzę skutecznych działań na rzecz spłaszczenia krzywej wzrostu czyli jedynej na razie skutecznej strategii zmagań z koronawirusem. Szczerze mówiąc, jestem przerażona.

Tłumaczenie Piotr Milewski.

Czytaj też: W czasie pandemii Polacy znów pokochali dres. I on już z nami zostanie

Zgłoś naruszenie/Błąd