Bariatria. Operacje otyłości ratują życie

Przypominam sobie, że w trakcie pandemii temat otyłości pojawiał się również w kontekście leczenia pacjentów covidowych. Lekarze alarmowali, że najcięższe przypadki, w tym te śmiertelne, to obok osób starszych właśnie osoby otyłe. Rzeczywiście jest taka zależność?

– Niestety tak. Pacjenci otyli mają zdecydowanie większe ryzyko powikłań w przypadku zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2, w tym powikłań dotyczących bardzo ciężkich uszkodzeń układu oddechowego i płuc. Takie osoby częściej wymagają pobytu na oddziale intensywnej terapii i intubacji, nieraz przez wiele tygodni, i niestety w bardzo wielu przypadkach nie udaje się ich uratować. To jest związane z dosyć skomplikowanym mechanizmem, jaki wyzwala COVID-19, czyli ogólnym stanem zapalnym organizmu, który w połączeniu z otyłością jest mieszanką śmiertelnie niebezpieczną. Z zespołem specjalistów pracujemy na Uniwersytecie Jagiellońskim nad stworzeniem katalogu czynników prozapalnych, które w kumulacji z COVID-19 i otyłością powodują śmiertelny trend. Mechanizm, o którym wspomniałem wcześniej, tylko częściowo wyjaśnia cięższy przebieg infekcji COVID-19 u pacjentów z otyłością. Należy pamiętać, że otyłość to nie tylko nadmiar kilogramów, ale również większe ryzyko powstania innych chorób, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, bezdech senny czy zespół hiperwentylacji, które współistniejąc z otyłością, w przypadku zakażenia SARS-CoV-2 z pewnością mają negatywny wpływ na skuteczne leczenie.

Jako społeczeństwo pewnie będziemy się chcieli usprawiedliwić, że tyjemy, bo zdarzyła nam się pandemia. Ale już w czasach przed koronawirusem wśród przyczyn otyłości, nazywanej już chorobą cywilizacyjną, wymieniano pośpiech, śmieciowe jedzenie albo brak czasu na aktywność fizyczną. Można powiedzieć, że pandemia wszystko spowolniła i zmieniła nasze nawyki. Co więc poszło nie tak?

– Większość zawodowego życia pracowałem w Stanach Zjednoczonych, gdzie problem otyłości jest bardzo powszechny. Tam jest to związane z łatwym dostępem do wysoko przetworzonej żywności. Zjawisko to zaczynało się nasilać na początku pierwszej dekady XXI w., kiedy obserwowaliśmy wzrost popularności właśnie tych gotowych dań oraz coraz szybsze tempo życia. Teraz dokładnie to samo obserwuję w Polsce. Rzeczywiście w czasie pandemii jemy w domu, ale jeżeli już coś przygotowujemy, to z półproduktów, których skład kaloryczny jest znacznie większy, niż gdybyśmy przygotowali posiłek sami, od A do Z.

W którym momencie można mówić, że kończy się nadwaga, a zaczyna otyłość?

– Tradycyjnie posługujemy się wskaźnikiem masy ciała BMI (ang. Body Mass Index), który jest obliczany na podstawie stosunku masy ciała do wzrostu. To miernik, który jest rekomendowany na całym świecie jako ten, który pozwala kwalifikować pacjentów do operacyjnego leczenia otyłości.

Jaka wartość BMI wskazuje, że konieczna jest operacja?

– Jeżeli pacjent ma wskaźnik BMI 35 i posiada choroby towarzyszące (cukrzyca typu 2, problemy z sercem, nadciśnienie tętnicze, bezdech senny), to jest to podstawa do zakwalifikowania go do leczenia operacyjnego. Operacyjne leczenie otyłości rekomenduje się także wszystkim osobom z otyłością olbrzymią, czyli ze wskaźnikiem BMI większym niż 40, nawet gdy nie występują u nich choroby współistniejące. Te zalecenia obowiązują od 30 lat i były oparte na dużych badaniach populacyjnych. W tym czasie dowiedzieliśmy się jednak, że jest grupa pacjentów, którzy przy stosunkowo niewysokim BMI mają całą gamę chorób towarzyszących. Typowy przykład? Mężczyźni w średnim wieku mają skłonność do otyłości centralnej (brzusznej), czyli mówiąc wprost, do dużej średnicy brzucha, co o wiele bardziej zwiększa ryzyko chorób serca niż sam wskaźnik masy ciała. Rozkład otyłości to także miernik, który bierzemy pod uwagę.

Wyliczenie BMI to krok w kierunku diagnozy, ale poprzedzić go musi świadomość pacjenta, że zmaga się z otyłością, a z tym może być gorzej. Czy nie jest tak, że najpierw wspomniany mężczyzna w średnim wieku uskarża się na problemy z sercem i dopiero przez kardiologa jest kierowany na leczenie otyłości?

– Typowy łańcuch konsultacji wygląda właśnie tak, że pacjenci zazwyczaj udają się do endokrynologa lub diabetologa, bo mają problem z kontrolą poziomu cukru we krwi. Do tego dołącza się problem kardiologiczny, bo cukrzyca jest jednym z największych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca oraz problemu bezdechu sennego. Na ogół po próbach leczenia farmakologicznego i po wielu latach prób obniżenia wagi ciała lekarz specjalista i sam pacjent dochodzą do wniosku, że takie działania nie przynoszą skutku, a stan chorego się pogarsza. My staramy się nie czekać na moment, gdy lista czynników ryzyka na tyle się wydłuży, że leczenie operacyjne otyłości będzie ryzykowne, i staramy się docierać z informacją o takich zabiegach.

Czy to działa także w drugą stronę? Czy szybsza operacja otyłości daje szanse na wyleczenie chorób współistniejących?

– Na podstawie badań, w których uczestniczyłem w USA, dowiedliśmy, że jeśli cukrzyca typu 2 trwa krócej niż 10 lat i pacjent nie jest jeszcze na insulinie, a wymaga tylko leków doustnych przeciwcukrzycowych, to szansa wyleczenia go z tej cukrzycy jest bliska 100 proc. Później, a więc po 10 i więcej latach, gdy pacjent już przyjmuje insulinę, operacja także jest możliwa, ale szanse na całkowite pozbycie się cukrzycy są mniejsze. Podobnie jest z chorobami serca – nie czekamy, aż pacjent będzie miał zawał, ale proponujemy operację wcześniej.

Naszym nadrzędnym celem jest poprawa stanu zdrowia widzianego przez pryzmat chorób metabolicznych (cukrzyca, bezdech senny, wysoki poziom cholesterolu), ale docieramy także do osób z grupy ryzyka. Okazuje się bowiem, że jest zadziwiająco duża skłonność genetyczna do chorób metabolicznych. Na Uniwersytecie Jagiellońskim prowadzimy badania, które mogą pozwolić na wcześniejsze wykrycie zespołu metabolicznego i szybszą reakcję.

Jednym ze skutków otyłości jest refluks. Czy do jego wyleczenia wystarczą tylko reklamowane często środki farmakologiczne, czy są przypadki, w których konieczna jest operacja?

– Refluks to schorzenie polegające na zarzucaniu lub cofaniu się treści żołądkowej do przełyku. Jest spowodowany tym, że w jamie brzusznej panuje zbyt wysokie ciśnienie i dolny zwieracz przełyku, który powinien stanowić szczelną zastawkę uniemożliwiającą cofanie się pokarmu i kwasów do przełyku, tej funkcji nie spełnia lub spełnia ją w ograniczonym stopniu. U ludzi otyłych miejsce przejścia przełyku przez przeponę może być szersze, niż powinno być, a to z kolei prowadzi do nieszczelności górnej części żołądka, co wywołuje refluks. Zazwyczaj leczy się go dostępnymi od lat na rynku lekami i na ogół są one skuteczne.

Ale np. w Stanach, gdzie mówi się już o epidemii otyłości, coraz częściej rozpoznawane są przypadki nowotworów górnej części żołądka i dolnego odcinka przełyku. Czynnikiem ryzyka wystąpienia takiego nowotworu jest prawdopodobnie właśnie refluks. Jedną z najskuteczniejszych metod leczenia refluksu związanego z otyłością są operacje bariatryczne, ponieważ niwelują one mechanikę wywołującą refluks. Wszyscy pacjenci kierowani do zabiegów bariatrycznych są poddawani gastroskopii, czyli badaniu przełyku i żołądka, po to, by zobaczyć, czy długo trwający refluks nie spowodował stałych zmian. W wielu wypadkach taka ocena gastroskopowa jest kontynuowana także po operacji.

Na czym polegają wspomniane operacje bariatryczne?

– Prawdziwa rewolucja w tej dziedzinie rozpoczęła się pod koniec lat 90., kiedy powszechnie wprowadzono chirurgię małoinwazyjną i laparoskopową. Przełom polega na tym, że typowe powikłania, jakie występowały, czyli zakażenia, szpecące rany czy przepukliny, stały się niezwykle rzadkie. Laparoskopia jest standardem, ale najczęściej stosowane są dwie metody operacyjne. Pierwsza to resekcja rękawowa, która polega właśnie na zmniejszeniu objętości żołądka i ukształtowaniu go w formę podłużnej tuby. Druga metoda polega na minięciu żołądka w taki sposób, że jedna jego część jest odsunięta od procesów trawienia, a odpowiada za nie pozostała część wraz z jelitami.

Mimo postępu bariatrycznych operacji małoinwazyjnych nadal ich skala jest niewielka ze względu na bardzo duży poziom trudności.

Z tego powodu rozwija się nowa gałąź chirurgii metabolicznej, w której zabiegi są wykonywane od środka żołądka czy jelit.

Czyli zabiegi endoskopowe?

– Dokładnie tak. Gdy pracowałem w USA, opracowałem metodę polegającą na zaszywaniu specjalnym urządzeniem żołądka od środka, by zmniejszyć jego światło. Ten sposób jest już stosowany w Polsce i jego skuteczność jest porównywalna z operacjami klasycznymi, choć oczywiście z dużo mniejszym ryzykiem powikłań. Inna metoda to balony wewnątrzżołądkowe, które są wypełniaczami światła żołądka i zmniejszają wchłanianie pokarmu. Najnowsze metody, które jeszcze są na etapie doświadczalnym, wykorzystują warstwy izolujące ścianę jelit od pokarmu albo polegają na wprowadzeniu do jelit magnesów, które sprawiają, że część pożywienia omija normalną drogę wchłaniania i jest wydalana. Intensywność prowadzonych badań jest na tyle duża, także w Krakowie, że wiele wskazuje na to, iż w ciągu najbliższych kilku lat klasyczne operacje będą zastąpione zabiegami endoluminalnymi.

Dostrzegam różnice w technice tych zabiegów, ale z czym dla pacjenta wiąże się operacja otyłości?

– To proces, który dzieli się na czas sprzed operacji i po niej. Zmiana w chirurgii metabolicznej miała jeszcze tę jedną odsłonę, która polegała na tym, że dziś pacjentem zajmuje się multidyscyplinarny zespół specjalistów. Chirurg ma oczywiście ważną rolę do odegrania, ale jest jedną z wielu osób, które składają się na sukces pacjenta. Najpierw, nieraz przez kilka miesięcy przed operacją, swój nadzór zaczynają pełnić dietetycy i psychologowie, także psychiatrzy. To oni edukują pacjenta na temat zdrowej diety, próbują wykorzenić te niezdrowe nawyki, które przyczyniły się do otyłości, i wskazują, jak żyć już po samym zabiegu. Każdy pacjent przechodzi także przez bardzo skrupulatną ocenę przedoperacyjną. Wykonujemy badania kardiologiczne (test wysiłkowy, echokardiografię serca), konsultujemy pacjentów z diabetologiem, badamy także bezdech senny. Wiele osób o tym nie wie, ale takie wstrzymywanie oddechu na kilkanaście sekund podczas snu sumarycznie może prowadzić do niedotlenienia mózgu, a nawet śmierci. Ta sama grupa konsultantów monitoruje pacjenta po operacji aż do momentu, gdy choroby współistniejące z otyłością ustąpią lub nastąpi powstrzymanie ich progresu. Duża rola przypada wówczas psychologom i dietetykom, bo to oni muszą bardzo skrupulatnie prowadzić pacjenta wedle rygorystycznych zasad.

Jak długo trwa taka kontrola?

– Taki program obowiązuje do końca życia pacjenta. Oczywiście im dalej od operacji, tym ta kontrola jest rzadsza, ale pacjent nie jest już pozostawiony sam sobie, jak to było jeszcze 20 lat temu.

Pan profesor opisuje żmudny proces wyleczenia się z otyłości, w którym oprócz pacjenta bierze udział cała masa ludzi, a ja mam wrażenie, że wciąż pokutuje stereotyp, że operacja bariatryczna to pójście na łatwiznę. Słyszy się komentarze, że komuś nie chciało się o siebie zadbać, to teraz zmniejsza sobie żołądek.

– Oczywiście jest taki stereotyp i muszę powiedzieć, że nawet niektórzy lekarze stygmatyzują pacjentów zakwalifikowanych do operacji otyłości jako tych, którzy sobie nie radzą. Ale operacja to nie droga na skróty. Jest trudna i żmudna, wymaga zrozumienia problemu i przejścia długiego procesu do wyleczenia. Nie jest tak, że kwalifikujemy do operacji osoby, którym się nie chce wziąć za siebie, ale takie, które nie mają innego wyjścia – jak w przypadku otyłości olbrzymiej – u których operacja jest tak naprawdę ostatnią deską ratunku. Trudno osądzać kogoś, gdy z powodu chorób towarzyszących otyłości znalazł się w stanie zagrożenia życia. Wtedy trzeba mu pomóc.

Wcześniej wspomniał pan o cierpiących na otyłość centralną mężczyznach w średnim wieku czy osobach ze schorzeniami, które raczej kojarzymy z wiekiem senioralnym. Tymczasem czy coraz bardziej na alarm nie biją dane dotyczące otyłości wśród dzieci i młodzieży?

– Ostatnio operowałem 17-letnią pacjentkę, którą skierował do nas endokrynolog i diabetolog z rozpoznaną cukrzycą typu 2. To zjawisko dotąd nieznane w historii medycyny. Leczymy coraz więcej nastolatków, którzy mają problem z utrzymaniem prawidłowej diety, u których rozwija się i otyłość, i właśnie cukrzyca. Podchodzimy do takich pacjentów dużo skrupulatniej, a także ostrożniej przygotowujemy ich do zabiegów operacyjnych, bo musimy mieć na uwadze to, że są oni nadal w okresie wzrostu i rozwoju. Jeżeli już dochodzi do operacji, to po wielu próbach leczenia dietetycznego.

A czy także po terapii psychologicznej? Pytam o to, bo przecież śmieciowe jedzenie było popularne w Polsce również te 20 lat temu, a problem otyłości u młodzieży nasila się teraz, gdy coraz częściej mówi się o depresji młodych. Czy te dwie choroby się ze sobą łączą?

– Jak najbardziej. Depresja wśród młodzieży, stany lękowe, a także tragiczne przypadki samobójstw są coraz częstsze. Otyłość z kolei jest klasycznym przykładem kompensacji różnych sytuacji stresowych nadmiernym jedzeniem. To podobne zjawisko jak każdy inny nałóg: alkohol, papierosy, narkotyki. Ale rzeczywiście u młodzieży obserwujemy zajadanie stresów wynikających z okresu ich dojrzewania. Oczywiście to może powodować błędne koło, bo objadanie się powoduje zmiany w wyglądzie na gorsze, zmienia się odbiór takiej osoby przez środowisko, to z kolei powoduje stany depresyjne, które każą kompensować lęk jedzeniem.

Tylko jeżeli w przypadku osób z chorobami współistniejącymi na leczenie otyłości skieruje pacjenta kardiolog czy endokrynolog, to młody człowiek może nie mieć takiej szansy. Kto z tego błędnego koła powinien go wyciągnąć i co powinien zrobić, by pomóc, a nie krytykować?

– Osoby młode w czasie pandemii przeżywają trudny czas, nie tylko ze względu na problemy związane z wchodzeniem w dorosłość, ale także ze względu na te dotyczące właściwej organizacji czasu i braku kontaktu z rówieśnikami. Wiemy doskonale, jak ważny jest taki kontakt, a zajęcia online nie są w stanie zastąpić realnych spotkań. Z tego powodu młodzi są w grupie ryzyka związanego z otyłością. Uważam, że bardzo dużą rolę odgrywają tutaj rodzice, którzy powinni bacznie obserwować dzieci i zgłaszać wszelkie zachowania odbiegające od normy, czy to w szkole, czy lekarzom rodzinnym lub psychologom. Nie należy czekać na moment, gdy nastolatek przestaje sobie radzić i zaczyna zajadać stres lub w inny sposób kompensować tę sytuacje. Bardzo ważna jest profilaktyka, by przeciwdziałać takim szkodliwym skutkom pandemii.

Czym jest refluks

Przyczyny powstawania przepukliny rozworu przełykowego: wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, do którego dochodzi m.in. podczas kichania, wymiotów, dźwigania ciężarów, które wymaga napięcia mięśni brzucha; na jej pojawienie się mogą również wpływać otyłość, ciąża czy urazy klatki piersiowej.

Objawy: ból pod sercem i w nadbrzuszu, zgaga, odbijanie się kwaśną treścią, chrypka, duszności czy problemy z przełykaniem, które manifestują się głównie godzinę po spożyciu posiłku lub podczas przybrania pozycji leżącej.

Leczenie: operacyjne leczenie przepukliny rozworu przełykowego może być przeprowadzone zarówno metodą tradycyjną, laparoskopową, jak i z wykorzystaniem systemu wsparcia chirurgicznego da Vinci.

Cennik zabiegów

Rękawowa resekcja żołądka, tzw. sleeve resekcja:

• * laparoskopowa – 26 500 zł
• * da Vinci – 49 700 zł

Gastric bypass:

• * laparoskopowa – 29 000 zł
• * da Vinci – 51 700 zł

Przepuklina rozworu przełykowego:

• * laparoskopowa – 13 100 zł
• * da Vinci – 43 300 zł

Pacjent po operacji bariatrycznej:

– Moje problemy z wagą zaczęły się już 15 lat temu. I tak jak każdy próbowałem wszelkiego rodzaju diet, były postanowienia noworoczne, wakacyjne. Udawało mi się dzięki temu schudnąć kilka kilogramów, ale potem brakowało silnej woli i waga znów wzrastała. Czas leciał i w pewnym momencie – żałuję, że tak późno – doszedłem do wniosku, że coś muszę z tym zrobić, bo innego ratunku nie ma. Ważyłem już 124 kg i wiedziałem, że sam sobie z tym nie poradzę. Mam 59 lat, więc metabolizm nie jest już taki jak u 20-latka, a poza tym mam cukrzycę, z którą borykam się od 20 lat.

Zgłosiłem się do Szpitala na Klinach, gdzie podjąłem rozmowy z prof. Tomaszem Rogulą. Byłem zdecydowany i zdeterminowany, z pełną świadomością tego, że przede mną bardziej walka o przedłużenie życia niż o to, żeby schudnąć. Nim poddałem się operacji bariatrycznej, miałem propozycje konsultacji zarówno z psychologiem, jak i dietetykiem. Byłem jednak świadomy, że moje problemy z otyłością to nie wynik chwilowych problemów, zajadania stresu, ale trwają od wielu lat. Także moja motywacja, by pozbyć się otyłości, nie wynikała z tego, że ktoś ode mnie tego wymagał, ale robiłem to przede wszystkim dla siebie. Oczywiście rodzina mnie wspierała i dopingowała, ale ważna była dla mnie ta świadomość, że chodzi o moje życie.

Przed operacją, która jednak odbywa się pod pełną narkozą, konieczna była konsultacja z kardiologiem. Jak prawie każdy pacjent z otyłością miałem problemy z bezdechem sennym. To odsunęło o dwa–trzy tygodnie zabieg operacyjny, bo musiałem dojść do takiego stanu (dzięki spaniu w specjalnej masce), gdy bezdech nie będzie uniemożliwiał jej wykonania.

Wiedziałem, że jeśli przez 15 lat konsultacji z wieloma innymi dietetykami nie udało mi się zrzucić wagi dzięki zmianie sposobu żywienia, nie uda się to także w miesiąc przed zabiegiem. Pomoc eksperta bardziej przydaje mi się już po zabiegu, bo otrzymałem pakiet informacji na temat sposobu żywienia w pierwszych dwóch tygodniach, pierwszych trzech miesiącach i w dalszej perspektywie po operacji.

Jestem pięć miesięcy po operacji i moja waga spadła o 26 kg. Dzięki zabiegowi pozbyłem się ciągot do podjadania, do jedzenia śmieciowego, do przejadania się. Już po miesiącu udało mi się poprawić także wszystkie wyniki badań. Zdaję sobie jednak sprawę, że przede mną długa codzienna praca.

Przygotowanie pacjenta do operacji bariatrycznej: Monika Włoskowicz-Majsak, psycholog, Szpital na Klinach:

– Faza przygotowania pacjenta do operacji bariatrycznej jest równie ważna jak wsparcie po zabiegu. Naszym zadaniem jest praca nad motywacją pacjenta do schudnięcia. Podstawa to zmiana nawyków żywieniowych, czyli właściwie zmiana życia. Pracę psychologa wspiera oczywiście dietetyk, który rozpisuje dla pacjenta szczegółowy jadłospis.

Naszym zadaniem jest zdiagnozowanie przyczyn, dla których pacjent tyje. Często jest to stres, a „zajadanie” niewłaściwą reakcją jego rozładowania. Jedzenie kojarzy się z przyjemnością, dlatego ludzie „zajadają” trudne sprawy.

Przed zabiegiem bariatrycznym staramy się zdiagnozować czynniki ryzyka, które mogą wpłynąć na sukces leczenia. Dyskwalifikujące są nieleczone zaburzenia psychiczne, np. depresja, schizofrenia, uzależnienia czy choćby próby samobójcze. Ale też nieleczone zaburzenia jedzenia: anoreksja, bulimia.

Jeśli pacjent nie osiągnie odpowiedniego poziomu motywacji, to operacja bariatryczna nie przyniesie oczekiwanych rezultatów.

Dlatego nałożenie i przyjęcie reżimu dietetycznego przed operacją bariatryczną to droga do sukcesu po operacji. Od naszych pacjentów wymagamy schudnięcia przed nią o co najmniej 10 proc. wagi ciała. To sygnał: taka będzie teraz twoja droga, musisz pracować i trzymać się zasad. Jedzenie nie może być w centrum twojego funkcjonowania. Stąd tak ważna jest opieka psychologiczna. Otyłość to choroba, która wpływa na funkcjonowanie człowieka w rodzinie i społeczeństwie. My mamy pomóc zrozumieć, że pozytywna zmiana jest realna i możliwa do wykonania.

Zgłoś naruszenie/Błąd