Taryfikacja świadczeń, czyli cena usługi medycznej – wyjaśniamy jak działa system

W ostatnich dniach często można usłyszeć o taryfikacji czy wycenie świadczeń. Zdarza się jednak, i to wcale nie tak rzadko, że sami uczestnicy systemu ochrony zdrowia nie rozumieją na czym polega ten schemat, schemat ustalania cen za usługę w systemie ochrony zdrowia. Przy pomocy eksperta – Daniela Rutkowskiego, zastępcy dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej, tłumaczymy podstawowe pojęcia w tym obszarze.

Kto tak naprawdę wycenia świadczenia?

W powszechnym odczuciu za to, ile szpital, przychodnia czy klinika otrzyma za leczenie pacjenta, odpowiada Narodowy Fundusz Zdrowia. Rzeczywiście, od blisko 25 lat, proces zakupu świadczeń́ zdrowotnych jest oparty na zasadzie kontraktu pomiędzy płatnikiem – czyli właśnie NFZ, a placówkami medycznymi. Zasady zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych są zdefiniowane w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Tyle że to nie NFZ ustala taryfy świadczeń, przynajmniej co do zasady, ale o tym później, lecz powołana do tego Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.

To zmiana, która zaszła w 2015 roku. Zamysł był taki, żeby rozdzielić funkcję wyceny od płatności, co miało zagwarantować niezależność i większą transparentność w tym obszarze. Proces taryfikacji ma za zadanie określać relacje względne pomiędzy świadczeniami gwarantowanymi, czyli kolokwialnie rzecz ujmując, ile ma być droższa na przykład skomplikowana operacja na trzustce od porodu naturalnego. 

Plan taryfikacji AOTMiT

Taryfikacja świadczeń opieki zdrowotnej jest prowadzona na podstawie planu taryfikacji, sporządzanego na rok kalendarzowy i zatwierdzanego przez Ministra Zdrowia do 30 czerwca roku poprzedzającego rok, którego dotyczy ten plan. Zgodnie z ustawą, plan opiniuje Prezes NFZ oraz Rada do spraw Taryfikacji. W skład Rady do spraw Taryfikacji wchodzi dziesięciu członków, powoływanych i odwoływanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia. Kadencja Rady do spraw Taryfikacji trwa 6 lat. 

Prezes Funduszu oraz Rada do spraw Taryfikacji przedstawiają opinie do projektu planu taryfikacji w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. Niewydanie opinii w tym terminie jest równoznaczne z opinią pozytywną. Następnie, w ciągu kolejnych dwóch tygodni Plan wraz z opinią Prezesa NFZ i Rady otrzymuje do zatwierdzenia minister zdrowia. Może zalecić́ wprowadzenie zmian.

Przed określeniem taryfy świadczeń w danym zakresie lub rodzaju, Prezes Agencji przygotowuje raport w sprawie ustalenia taryfy świadczeń oraz zwraca się do Rady do spraw Taryfikacji, o której mowa w art. 31ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, o wydanie stanowiska w sprawie ustalenia taryfy świadczeń. 

Raport w sprawie ustalenia taryfy świadczeń, zgodnie z ustawą, zawiera:

1. opis świadczenia opieki zdrowotnej podlegającego taryfikacji, ze szczególnym uwzględnieniem wpływu świadczenia opieki zdrowotnej na stan zdrowia obywateli, w tym zapadalności, chorobowości, umieralności lub śmiertelności oraz skutków następstw choroby lub stanu zdrowia; 
2.  analizę popytu oraz aktualnej i pożądanej podaży świadczenia opieki zdrowotnej podlegającego taryfikacji; 
3. opis sposobu i poziomu finansowania świadczenia opieki zdrowotnej podlegającego taryfikacji w innych krajach; 
4. analizę danych kosztowych pozyskanych od świadczeniodawców, jeżeli miały wpływ na ustalenie taryfy świadczeń; 
5. projekt taryfy świadczeń; 
6. analizę skutków finansowych dla systemu ochrony zdrowia, w tym dla podmiotów zobowiązanych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych; 
7. inne dostępne dane niezbędne do ustalenia taryfy świadczeń. 

Rada do spraw Taryfikacji, na podstawie raportu w sprawie ustalenia taryfy świadczeń, zgłoszonych uwag oraz w przypadku przeprowadzenia konsultacji z Konsultantem Krajowym lub innymi ekspertami i ustaleń podjętych w ich trakcie, wydaje stanowisko w sprawie ustalenia taryfy świadczeń w terminie 30 dni od dnia otrzymania raportu. Stanowisko Rady do spraw Taryfikacji w sprawie ustalenia taryfy świadczeń jest publikowane w Biuletynie Informacji Publicznej Agencji. Prezes AOTMiT określa taryfę świadczeń oraz publikuje ją w formie obwieszczenia w Biuletynie Informacji Publicznej AOTMiT po jej zatwierdzeniu przez ministra właściwego do spraw zdrowia

Jednocześnie jednak, w kompetencjach NFZ pozostało negocjowanie ceny za tzw. punkt w umowach ze świadczeniodawcami, jak również ustalanie współczynników korygujących wycenę.

Rola Narodowego Funduszu Zdrowia – punkt i współczynnik korygujący

Każdemu świadczeniu, kontraktowanemu przez NFZ, przypisana jest określona liczba jednostek rozliczeniowych, zaś iloczyn liczby jednostek rozliczeniowych (wagi punktowej produktu rozliczeniowego) oraz ich ceny jednostkowej stanowi wartość świadczenia. 

Jednostka rozliczeniowa to miara przyjęta do określenia wartości względnej świadczenia opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub rodzaju; jednostką rozliczeniową jest w szczególności: punkt, porada, osobodzień.

Przykład:

Usuniecie pęcherzyka żółciowego zostało wycenione na 3509 punktów. Natomiast cena 1 punktu wynosi 1,21 zł. Koszt świadczenia wynosi zatem około 4 245 zł.

Czyli, wedle definicji, w tym przykładzie jest:

– jednostką rozliczeniową: punkt

– wagą punktową: 3509

– ceną jednostkową: 1,21

– świadczeniem: usunięcie pęcherzyka żółciowego

Płatnik publiczny płaci za wykonane świadczenie, którego wartość zależy od liczby jednostek rozliczeniowych przypisanych świadczeniu oraz ich ceny – negocjowanej z podmiotem leczniczym. W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej stosowana jest głównie opłata za poradę lekarza specjalisty i wykonane badania diagnostyczne, zaś leczenie szpitalne jest rozliczane w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). W systemie tym nośnikiem kosztów jest hospitalizacja pacjenta, z określonym schorzeniem i prowadzony proces terapeutyczny, na przykład zabieg lub prowadzona terapia lecznicza. Ekspert Funduszu dyrektor Daniel Rutkowski, z Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej tłumaczy, jak wycena wygląda w praktyce.

1. Czym jest punkt i po co pozostał w kompetencjach Narodowego Funduszu Zdrowia? 

Punkt to podstawowa jednostka rozliczeniowa, miara przyjęta do określenia wartości świadczenia opieki zdrowotnej (procedury medycznej) w określonym zakresie lub rodzaju świadczeń. W katalogu NFZ określone jest, że dana procedura, na przykład operacja wyrostka wyceniana jest na X punktów, a operacja usunięcia zaćmy Y punktów. Pokazuje to relacje, czyli ile jedna procedura jest droższa lub tańsza od innej. Przemnożenie liczby punktów i ceny za punkt daje wartość w złotym, którą NFZ płaci szpitalowi za daną procedurę. Cena za punkt brana jest pod uwagę przy kontraktowaniu świadczeń opieki zdrowotnej, gdyż zgodnie z ustawą o świadczeniach jest jednym z kryteriów oceny ofert w procesie kontraktowania.

2. Jak powstaje wycena punktu? W oparcie o jakie kryteria?

Zagadnienie ceny oczekiwanej przez Fundusz zostało określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 5 sierpnia 2016 r. w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2016 r. poz. 1372 z późn. zm.). Zgodnie z rozporządzeniem podstawą do oceny kryterium ceny jest porównanie ceny oferowanej przez oferenta z ceną oczekiwaną przez Fundusz. Ceną oczekiwaną przez Fundusz jest cena wynikająca z wartości zamówienia i planowanej liczby świadczeń opieki zdrowotnej w danym rodzaju lub zakresie wskazana przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu. Wynika stąd, że cenę oczekiwaną określa dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu na ww. podstawie, która wynika wprost z art. 148 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

3. Czym jest współczynnik korygujący i do czego służy?

Współczynniki korygujące są ustalone przez Prezesa Funduszu. Określają wysokość mnożników dla poszczególnych: grup świadczeniobiorców albo świadczeń, albo grup osób wykonujących dany zawód medyczny, za pomocą których wyliczana jest wysokość zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy np. szpitala. Jego zastosowanie jest definiowane przez spełnienie określonych warunków. Celem stosowania współczynników jest poprawa jakości i dostępności do udzielanych świadczeń.

Przykład:

W onkologii szpital musi wykonać minimum 250 zabiegów chirurgicznych piersi.

Za osiągniecie takiego poziomu zabiegów otrzymuje wyższe wynagrodzenie o 25 proc.

Większa liczba wykonanych zabiegów co do zasady przekłada się na doświadczenie lekarzy, a to ma przełożenie m. in. na większe bezpieczeństwo pacjenta.

Tak działa wycena świadczeń. Jest to proces skomplikowany i powinien jak najlepiej odzwierciedlać rzeczywiste koszty procesu leczenia pacjenta oraz te, ponoszone przez podmioty lecznicze – szczególnie w dobie wysokiej inflacji i narastającego długu zdrowotnego. Taryfikacja ma służyć także równoważeniu potrzeb zdrowotnych Polaków, z wydolnością systemu, uwzględniając przy tym możliwości finansowe płatnika i konieczność przestrzegania zasady gospodarności w wydawaniu środków publicznych. 

Jednym z elementów, będących podstawą dokonywania wycen jest analiza kosztów podmiotów leczniczych. W procesie tym pomóc powinien ujednolicony standard rachunków kosztów w podmiotach leczniczych, który został wprowadzony w 2021 roku, zgodnie z zaleceniami określonymi w rozporządzeniu ministra zdrowia z 26 października 2020 roku.

Polecamy także:

Ile kosztuje moje zdrowie? To można sprawdzić

Opieka koordynowana. Istnieje w praktyce czy w poczekalni

Budżet powierzony. Co to jest i jaki ma sens?

Zgłoś naruszenie/Błąd