Taka ścieżka funkcjonuje już od kilku lat w Czechach, gdzie urzędowo określono maksymalny czas od diagnozy do rozpoczęcia leczenia i jest to 28 dni. W tym kraju wdrożono zmiany organizacyjne w systemie, które pozwalają na wczesną diagnozę i szybkie rozpoczęcie leczenia pacjentów z SM, aby zahamować postęp choroby i opóźnić niepełnosprawność.
Międzynarodowe rekomendacje tzw. konsensus Hobarta, wskazują, że maksymalny czas od wystąpienia pierwszych objawów SM do postawienia diagnozy przez neurologa to 2 miesiące, zaś czas na wdrożenie leczenia modyfikującego przebieg choroby, licząc od potwierdzenia rozpoznania SM, powinien wynosić 4 tygodnie.
Tymczasem w Polsce w tym zakresie nie obowiązują żadne wytyczne, ani systemowe schematy opieki nad pacjentem z SM. Niektórzy pacjenci na diagnozę czekają nawet dwa lata, a nieleczona choroba w tym czasie szybko postępuje prowadząc do inwalidztwa. Zbyt długi jest też okres oczekiwania na rozpoczęcie leczenia po tym, gdy choroba już zostanie rozpoznana.
Mimo, że w Polsce dostępnych jest wiele rozwiązań terapeutycznych dla pacjentów z SM i nie odbiegamy pod tym względem od światowego poziomu, barierą skutecznego leczenia pozostaje organizacja opieki. Chodzi o stworzenie takiego modelu, aby pacjenta móc jak najszybciej zdiagnozować i zacząć leczyć, a także monitorować efekty terapii. Zdaniem polskich ekspertów, którzy przygotowali rekomendacje w tym zakresie, standardem w Polsce powinno być postawienie diagnozy i rozpoczęcie leczenia w ciągu 4 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów.
Do tego niezbędne są usprawnienia w ścieżce diagnostyczno-terapeutycznej.
O tym, jak optymalny model opieki nad pacjentem z SM udało się zorganizować w Czechach opowiada prof. Dana Horakova.
Jak wygląda historia zarządzania opieki nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym w Czechach? Jak to wyglądało 20 lat temu, a jak wygląda obecnie?
Prof. D. Horakova: Jestem neurologiem klinicznym.Od 25 lat specjalizuję się w leczeniu SM. Zaczynałam pracę w niewielkim mieście. Od 1999 r. pracuję w Pradze w największym ośrodku w Czechach w klinice prof. Ewy Havrdowej. Od lat 90-tych, a konkretnie od 1996 r. rozpoczęliśmy leczenie SM betaferonem. Był to pierwszy lek biologiczny, który zaczęliśmy wykorzystywać w leczeniu SM z chwilą, gdy się pojawił i został dopuszczony do stosowania.
Na terenie Czech został zorganizowany – z pomocą ówczesnych kas chorych – cały system specjalistycznych ośrodków leczenia SM. Były to lata 90-te. Później pojawiły się kolejne interferony, również glatiramer. Jednak były one skuteczne zaledwie u 30-40 proc. pacjentów. Nie mogliśmy wówczas zaproponować pacjentom nic bardziej skutecznego, lepszego. Wreszcie w 2008 r. pojawiły się pierwsze przeciwciała monoklonalne. Tu dokonał się cud, bo te leki spowodowały zmianę przebiegu choroby, a poprawa u pacjentów była znakomita. Potem pojawiły się jeszcze leki drugiego rzutu. Życie pacjentów bardzo się więc zmieniło. Trzeba jednak pamiętać, że wiele z tych leków jest bardzo skutecznych, ale ich podawanie wiąże się też z działaniami niepożądanymi. Stąd potrzeba stałego monitorowania pacjentów.
Jeżeli chodzi o organizację opieki nad pacjentami z SM, to w latach 90-tych w Czechach powstały ośrodki specjalistyczne dedykowane tym pacjentom. Obecnie jest 15 takich ośrodków. Jesteśmy krajem średniej wielkości; mamy 9,7 mln obywateli, a więc jesteśmy krajem czterokrotnie mniejszym niż Polska. Częstość występowania SM to 200 przypadków na 100 tys. mieszkańców, a zatem szacujemy, że mamy ok. 20 tys. takich pacjentów. W Polsce – według danych, którymi dysponuję – częstość występowania SM to 115 na 100 tys. mieszkańców, czyli łącznie z chorobą tą żyje ok. 45 tys. osób.
Choć jesteśmy krajami sąsiadującymi, to częstość występowania jest w Polsce niemal dwukrotnie mniejsza, co może zastanawiać. Wynika to jednak z dostępnych danych i trudno z tym dyskutować.
W Czechach dla pacjentów z SM, których jest 20 tys., oferujemy leczenie biologiczne. Terapie te są dostępne wyłącznie w ośrodkach specjalistycznych, centrach SM.
Czechy i Polska, to państwa o podobnej historii, kraje postkomunistyczne. Zarówno w Czechach, jak i w Polsce musimy walczyć o to, aby refundowano różnego rodzaju terapie. Jeżeli mamy przekonać płatników, że leczenie jest skutecznie i efektywne kosztowo, to musimy dysponować konkretnymi twardymi danymi, które to udowodnią. Musimy również społeczeństwu przekazać informację, że całe to leczenie ma sens.
Choroba, o której mówimy nie jest podatna na leczenie profilaktyczne, a więc ci, którzy mają zachorować – zachorują. Często dzieje się to około 30. roku życia, a więc dotyka osób, które mają przed sobą jeszcze co najmniej 30 lat życia. Jeżeli pacjent nie jest właściwie leczony, wówczas dochodzi do niepełnosprawności, a koszty inwalidztwa, czyli leczenia i świadczeń, obciążają całe społeczeństwo. W związku z tym dostęp do leczenia może zmienić przebieg całego życia pacjentów z chorobą.
Czeskie Towarzystwo Neurologiczne prowadziło też przez jakiś czas wewnętrzne dyskusje na temat zapotrzebowania na twarde dane dotyczące leczenia pacjentów z SM. W końcu w 2013 r. uruchomiliśmy rejestr. Został on przygotowany przez organizację naukową we współpracy z organizacją pozarządową. Krok po kroku wszystkie ośrodki włączały się w przekazywanie danych, a obecnie wszystkie centra leczenia SM raportują dane na bieżąco. W bazie jest ok. 17 tys. zarejestrowanych pacjentów, a więc można powiedzieć, że niemal wszyscy pacjenci, których można zarejestrować, są w tym rejestrze.
Jakie konkretnie korzyści płyną z funkcjonowania takiego rejestru?
Prowadzenie bazy danych czy rejestru tego typu to stała praca, stały wysiłek. My płacimy za te dane. Szpitale, w których prowadzone są centra SM, jeżeli przekazują nam dane do rejestru, otrzymują za to finansowanie, aby pokryć koszty wynagrodzenia osób, które wykonują pracę administracyjną przy tej bazie danych.
Zestaw tych danych to bardzo silne narzędzie. Po pierwsze wiemy, ilu mamy pacjentów. Wiemy także jaki jest poziom ich niepełnosprawności, wiemy jak są leczeni. Mamy też np. rejestr pacjentek z SM w ciąży. Wiemy też jakie są zdarzenia niepożądane. Ten obszar wymaga jeszcze poprawy, ale kwestia monitorowania bezpieczeństwa terapii jest również możliwa do oceny.
Wszystkie dane są dostępne dla naszej organizacji, dla klinicystów. Wykorzystujemy je również w negocjacjach z regulatorem, dla którego są wiarygodne. Te dane również stanowią źródło badań naukowych, bo trudno byłoby prowadzić randomizowane badanie kontrolowane przez 30 lat, a baza danych, jaką mamy w rejestrze, pozwala na monitorowanie pacjenta przez taki okres. Co istotne, to są też dane dotyczące leczenia nie w wyizolowanych warunkach, jakie są w badaniu RCT, ale dane z realnego świata, z rzeczywistych, codziennych warunków.
Jeżeli pojawia się nowy lek, to jesteśmy w stanie na podstawie analizy danych z rejestru pokazać jaki jest wpływ nowej terapii na wskaźnik kosztu i korzyści dla płatnika. Jak wspomniałam, ministerstwo zdrowia również korzysta z tych danych.
Jakie czynniki konkretnie wpłynęły na zmiany systemowe w ochronie zdrowia w Czechach? Jak przebiegał ten proces i kto był ich inspiratorem, czyli jaka była rola klinicystów, organizacji pacjenckich, a jaka decydentów? Oczywiście w kontekście opieki nad pacjentem z SM.
Bardzo ważną osobą w kontekście leczenia SM w Czechach jest prof. Ewa Havrdowa. Jeżeli chodzi o czynnik ludzki, to potrzebni są ludzie, którzy mają entuzjastyczne podejście do sprawy, ludzie zdeterminowani, którzy wierzą, że wszystko jest możliwe i da się to przeprowadzić. Bez takiej osoby jak prof. Havrdowa zmiany systemowe nie byłyby możliwe.
Mamy też czeskie towarzystwo neuroimmunologii, które również jest przekonane o tym, że leczenie osób z SM trzeba zaczynać najwcześniej jak to jest możliwe. To pierwszy krytyczny punkt.
Drugi element, który jest niezbędny, to dane. Dawniej nie dysponowaliśmy danymi i wiedzieliśmy, że trzeba to nadrobić, bo gdy siadaliśmy do stołu negocjacyjnego, nie mogliśmy przedstawić argumentów opartych o twarde liczby. Obecnie negocjacje wyglądają zupełnie inaczej.
Ważne jest także to, że 70 proc. naszych pacjentów jest aktywnych zawodowo. Te dane również są krytyczne.
Pozostajemy oczywiście również w kontakcie z organizacjami pozarządowymi pacjenckimi, które nam pomagają. My zachęcamy ich do tego. Zawsze mówię im: nie oczekujcie, że ktoś coś Wam da, że w ministerstwie zdrowia siedzi ktoś, kto marzy o tym, aby dać Wam pieniądze właśnie na terapię SM, a nie przeznaczyć je na inne leczenie. Musicie walczyć o to, przekonywać decydentów, że to jest dobra decyzja, efektywna kosztowo, a ta efektywność jest udowodniona. Trzeba o tym głośno mówić.
Kolejna strona, to firmy farmaceutyczne, producenci leków, którzy również rozumieją jak to działa i pomagają. To również ważni gracze.
Współpracujemy też z międzynarodową bazą danych, czyli rejestrem SM. Od osób prowadzących ten rejestr nauczyliśmy się bardzo wiele o tym, jak prowadzić taką bazę. Potrzebujemy też nieustających badań i ocen naukowych, które mogą być prowadzone na podstawie rejestru.
Wracając do ogólnych zmian systemowych, to w Czechach przeprowadzono udaną reformę, dzięki której poprawiła się również ścieżka opieki nad pacjentem z SM. Które elementy zmian systemu wpłynęły na poprawę opieki nad pacjentem z SM?
Mogę odnieść się do mojej dziedziny, jaką jest neurologia. Krytycznym elementem w mojej ocenie było stworzenie centrów opieki dla osób z SM. Musza być one specjalistyczne nie tylko z nazwy, ale muszą być też kompetentne, mieć odpowiednią kadrę lekarską, pielęgniarską, terapeutyczną, zapewniającą kompleksową opiekę. To zdecydowanie lepszy model niż neurolog gdzieś na wysuniętej placówce w przychodni.
Pod ty względem sytuacja w Czechach jest bardzo dobra, bo mamy obecnie 15 takich centrów i jest to wystarczająca liczba. Nasze ministerstwo zdrowia pozwoliło na stworzenie systemu takich ośrodków. Mamy też zagwarantowaną refundację każdego leczenia dla pacjentów z SM. Odbywa się to jednak w oparciu o pewne reguły, które są dość sztywne i restrykcyjne, o wiele bardziej niż np. w Szwajcarii, Francji czy Szwecji. Dlatego jest to niekończący się wysiłek, ale jest coraz lepiej. Dysponujemy na szczęście danymi, które są niezbędnym argumentem do takiej walki. Mamy za sobą już wiele negocjacji, a kolejne wciąż będą prowadzone. Nie osiągnęliśmy takiego stanu, jak bogatsze kraje w Europie, ale to się wciąż poprawia, a rejestr jest jednym z kluczowych narzędzi, które nam w tym pomagają.
Czy system leczenia pacjentów z SM w Czechach możemy uznać za modelowy? Z czego jesteście najbardziej dumni, a co wymaga jeszcze poprawy?
Nie wiem, czy mogę nazwać czeski system opieki nad pacjentem z SM modelowym. Na pewno opieka nad pacjentami z taką chorobą musi być scentralizowana, ponieważ samo świadczenie tej opieki jest złożone i trudne. Codziennie mamy bardzo wiele problemów i wyzwań, np. niedostatki kadrowe, brakuje nam odpowiednio wyszkolonego personelu. Zawsze można powiedzieć, że brakuje nam pieniędzy. To niekończąca się historia. Wciąż musimy o to walczyć.
Trzeba pamiętać, że nie ma możliwości wyleczenia tej choroby, ale jest dostępne wiele terapii, które zmieniają przebieg choroby. Leki te są więc wdrażane. Pacjenta trzeba także monitorować, a jest to proces wszechstronny i złożony. Nie wystarczy przyjąć pacjenta na wizycie co trzy miesiące. Musimy bowiem ocenić jego stan, również jego stan funkcjonalny, wykonać mu rezonans magnetyczny. Mamy też nowe biomarkery, które staramy się wdrażać jako standard opieki, więc personel jest nieustannie szkolony.
Potrzebujemy także wyników badań, czyli prowadzimy monitorowanie pacjentów w taki sposób, aby dowiadywać się, którym pacjentom nie jesteśmy w stanie pomóc i dlaczego, a także co alternatywnie możemy zrobić, gdyż, jak wiemy, nie wszyscy pacjenci odpowiadają na leczenie.
Która ze zmian wprowadzonych w Czechach okazała się kluczowa i najbardziej odczuwalna dla pacjentów z SM?
Z pewnością było to zapewnienie dostępu do leczenia w ciągu miesiąca od rozpoznania SM. W 2012 r. pojawiły się wytyczne ministerstwa zdrowia, w myśl których leczenie pacjenta z SM musi zostać wdrożone w ciągu miesiąca od ustalenia rozpoznania. Ten ruch ministerstwa był popierany przez pacjentów, a neurolodzy zyskali w ten sposób narzędzie, które pozwoliło im skuteczniej leczyć pacjentów z SM. Obecnie z leczeniem pierwszego rzutu nie ma żadnego problemu, bo wystarczy rozpoznanie choroby i to wyczerpuje kryteria włączenia pacjenta do takiego leczenia.
Problemy pojawiają się natomiast z leczeniem drugorzutowym. Wytyczne nie pozwalają nam na to, aby włączać leczenie drugiego rzutu od razu, a wiemy, że niektórzy pacjenci mogliby na tym skorzystać. Są też pacjenci, którzy muszą na to leczenie zbyt długo czekać. To jeden z aspektów naszej nieustającej walki.
Czy czeskie rozwiązania w leczeniu SM, patrząc realnie na nasz system ochrony zdrowia, czyli liczbę lekarzy neurologów, pielęgniarek, nakłady na ochronę zdrowia, mają szansę być w najbliższym czasie zrealizowane w Polsce?
Mogę opierać się tylko na swoich własnych doświadczeniach. Biorąc pod uwagę, że w Czechach jest 15 ośrodków specjalistycznych dla osób z SM, w Polsce, jako czterkrotnie większym kraju, powinno ich być 60, może 80.
Potrzebna jest koncentracja bardziej wyspecjalizowanych neurologów. I teraz pytanie: dlaczego miałoby się to nie udać? Pod względem gospodarczym nasze kraje są ze soba porównywalne. Wystarczy tylko wykonać wysiłek na rzecz dobrej organizacji i w Polsce to też może się ziścić. A my jesteśmy gotowi dzielić się naszymi doświadczeniami. Potrzebni są nam tylko ludzie, którzy wierzą w możliwość takiej zmiany.
Trzeba bowiem pamiętać, że SM to choroba, która nieleczona u większości pacjentów doprowadzi do pogorszenia ich stanu zdrowia, a wczesne leczenie – pozwala na stabilizację stanu bardzo wielu z tych pacjentów.
Polscy eksperci przygotowali rekomendacje dotyczące tego, jakie zmiany powinny zostać wprowadzone w opiece nad pacjentem z SM w naszym kraju. Czy te rekomendacje odpowiadają tym zmianom, które dokonały się w Czechach?
Zawsze uczę studentów tego, że w typowym przypadku stwardnienia rozsianego naprawdę jesteśmy w stanie ustalić rozpoznanie w ciągu kilku dni. Jeżeli trafia do nas młoda kobieta, która ma pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, robimy jej rezonans magnetyczny i jest on usiany zmianami, to wiadomo co to jest za choroba, i na 99 proc. jest to SM. Nie ma więc powodu, aby opóźniać leczenie.
Urządzenia do rezonansu magnetycznego, podobnie jak jest to w Czechach, są dostępne w Polsce w dużej ilości. Podstawą pozostaje więc dobra organizacja diagnostyki i opieki. W zespole neurologicznej przychodni powinien być neuroradiolog, ponieważ to jest człowiek, który w dużej mierze odpowiada za rozpoznanie choroby. Jeżeli trafia nam się młody pacjent o charakterystycznych objawach klinicznych, niezbędne jest szybkie wykonanie rezonansu magnetycznego. To jest trochę tak, jak w zawale serca, gdzie jest wypracowany model szybkiej reakcji i opieki. Mamy tylko jeden mózg, więc w 90 proc. przypadków jesteśmy w stanie w ciągu tygodnia ustalić rozpoznanie. Można więc szybko postawić diagnozę, rozpocząć leczenie i przestać tracić neurony, podobnie jak staramy się w przypadku zawału serca nie dopuścić do utraty komórek mięśnia sercowego.
Słyszę z Polski, że sytuacja w ochronie zdrowia i opiece nad pacjentami poprawia się. Przed 30 laty nie było rezonansu magnetycznego, nie mogliśmy więc marzyć o szybkim rozpoznaniu. Chodzi o to, aby rezonans magnetyczny stał się elementem ustalonej procedury, aby nie odbywało się to tylko w ośrodkach prywatnych i za pieniądze pacjenta. Nie raz dowiaduję się od pacjentów, że zrobili tylko rezonans mózgu, ale już nie rdzenia kręgowego, a powodem są zasady systemu refundacji. Ale to się da zrobić, potrzebny jest tylko dialog z decydentami. Zmiany jakie muszą zajść często są logistyczne, a nie zasadnicze.
Patrząc na czeskie doświadczenia w optymalizacji ścieżki opieki nad pacjentem z SM, które rozwiązania powinny być dla Polski priorytetowe, a których powinniśmy unikać?
Proces diagnostyczny musi być bardziej sprawy i wydajny. Niezbędne jest zapewnienie dostępu do neurologa, radiologa i później do zorganizowanej opieki. Taki system pozwoli na szybsze diagnozowanie pacjentów.
Po drugie, niezbędne są dane,a więc stworzenie rejestru. Rejestr taki powinien być prowadzony przez niezależną od ministerstwa zdrowia jednostkę lub organizację. W ten sposób będzie to rodzaj instytucji zaufania publicznego, która pozwoli mieć większą pewność, że te dane nie będą nadużywane lub źle wykorzystywane.
Po trzecie, w cały proces powinni być zaangażowani pacjenci, powinni ponosić odpowiedzialność za swoje zdrowie. Chodzi o to, aby nie tyko dostali leczenie, ale także o to, aby zmienili styl życia na zdrowszy.
Najważniejsze jest to, aby mieć gwarancję uzyskania wczesnego rozpoznania choroby, aby było to gwarantowane systemowo przez władzę, przez organizatora ochrony zdrowia i aby stosować te zasady, które istnieją w Unii Europejskiej.
Błędy, których należy unikać, mogą pojawić się przy ustalaniu zasad refundacji. Chodzi np. o to, aby tam, gdzie jest to możliwe, podawać leki w trybie ambulatoryjnym, a nie w trybie hospitalizacji, co pozwala oszczędzać pieniądze.
Zgłoś naruszenie/Błąd
Pozytywnie
Neutralnie 
Negatywnie
Lubię to!
Super
Ekscytujący 
Ciekawy
Smieszny
Smutny
Wściekły
Przerażony
Szokujący
Wzruszający
Rozczarowany
Zaskoczony
Prawda
Manipulacja
Fake news
Oryginalne źródło ZOBACZ
Dodaj kanał RSS
Musisz być zalogowanym aby zaproponować nowy kanal RSS