Lekarze nie mogą już tak łatwo zmieniać dokumentacji medycznej

Personel medyczny nie może już tak łatwo zmieniać i robić adnotacji w dokumentacji medycznej, bo musi sprawozdać do centralnego systemu każde zdarzenie medyczne po dwóch dniach od jego zaistnienia.  A luki w historii choroby działają na niekorzyść lekarza w procesie. 

Od 1 lipca obowiązują zmienione zasady dotyczące raportowania zdarzeń medycznych. Wszedł bowiem w życie przepis art. 56 ust. 2a ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. Zgodnie z nim każdy usługodawca, rozumiany jako szpital jak i praktyka lekarska, ma obowiązek przekazywać do Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępniania Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych informację o zdarzeniach medycznych. Podmiot ma dwa dni na przekazanie tych danych od momentu zaistnienia zdarzenia medycznego.  

Nowe obowiązki budzą niepokój medyków

Zdarzeniem medycznym jest każde świadczenie zdrowotne, służące zarówno profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia jak i inne działanie medyczne wynikające z procesu leczenia. 

Nowe obowiązku budzą niepokój wśród kadry medycznej. Po pierwsze dlatego, że wiele szpitali i mniejszych podmiotów nie jest jeszcze na tyle zinformatyzowana aby od lipca 2021 sprostać wymogom. Po drugie lekarze obawiają się jakie konsekwencje będą ponosić w związku z przekazaniem tych informacji do systemu. 

Medycy boją się też tych obowiązków w kontekście procesów sądowych o odszkodowanie za błąd medyczny. Od lat liczba pozwów trafiających do Sądów Okręgowych utrzymuje się na poziomie 680 rocznie. Tak wyglądało to w 2019 r. Za ubiegły rok resort sprawiedliwości nie ma jeszcze danych.

Dokumentacja medyczna, czyli de facto historia choroby jest podstawowym dowodem w procesie o błąd medyczny. Czy to w momencie gdy przeciwko lekarzowi wniesiony jest akt oskarżenia w sądzie karnym czy to kiedy dochodzi do procesu w sądzie cywilnym o odszkodowanie za błąd medyczny. Na podstawie zapisów w dokumentacji medycznej biegli wydają decyzję

– A im gorzej prowadzona dokumentacja medyczna, tym bardziej działa to na niekorzyść szpitala, lekarza. Znane mi są przypadki gdy np. kadra medyczna dowiedziawszy się o zamiarach pacjenta co do złożenia pozwu przeciwko szpitalowi czy złożenia zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa do prokuratury przez personel medyczny, dopisywałą po fakcie różne adnotacje w historii choroby – wskazuje Jarosław Witkowski, radca prawny reprezentujący pacjentów w procesach o błędy medyczne. Jako przykład podaje mężczyznę, który się do niego zgłosił o pomoc – Pan miał robiony zabieg na kręgosłupie. Pomiędzy kręgi wszczepiono mu implant. Tyle, że zespół operacyjny popełnił błąd w czasie tej operacji i efekt był taki, że choremu kręgi się później „rozsypały”. Dokumentacja medyczna była bardzo lakoniczna i może zadziałać na niekorzyść szpitala, a zdarzenie miało miejsce w dużej renomowanej placówce – opisuje Jarosław Witkowski. 

Po zmianach jakie w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej zaszły 1 lipca personel medyczny nie będzie mógł już dowolnie szafować historiami choroby i dopisywać coś do niej, skoro zdarzenie medyczne zostało sprawozdane. 

Wpisywać wszystko w dokumentację

Dlatego prawnicy z kolei reprezentujący interesy lekarzy radzą im aby dokładnie prowadzili historię choroby.

– Uczulam lekarzy aby z ostrożnością podchodzili do pacjentów, którzy wędrują po specjalistach i nie mogą uzyskać satysfakcjonującej diagnozy. Poza tym dobrze byłoby aby lekarze nie dawali się wciągnąć w krytykę innych, poprzednich specjalistów, których już odwiedził chory. A jeśli pacjent oczernia kogoś, to też trzeba w dokumentacji medycznej odnotować – wskazuje Radosław Tyminski, adwokat występujący w obronie praw lekarzy.

Podkreśla, że warto wpisać w dokumentacji fakt, że pacjent był już innych lekarzy. Że odmawia zgody na pewne badania, ale wierzy w medycynę alternatywną, a nie chce zmienić stylu życia. – To być może nie sprawi, że chory nie wniesie pozwy o odszkodowanie za błąd medyczny, ale zmniejszy ryzyko procesu – podsumowuje Radosław Tymiński.

Poza tym lekarz zawsze może odmówić leczenia pacjenta jeśli nic nie zagraża jego zdrowiu lub życiu.

Zgłoś naruszenie/Błąd