Zmarła 11-miesięczna dziewczynka. Jest kara dla szpitala

Wnioski po kontroli NFZ i po postępowania RPP są zbieżne i potwierdzają, że w szpitalu doszło do szeregu nieprawidłowości, które przyczyniły się do śmierci 11-miesięcznej dziewczynki. 

Ocena obu niezależnych postępowań jest negatywna dla placówki. Szpital otrzymał wyniki kontroli NFZ i postępowania PRR.

Obie kontrole dowiodły, że brak w szpitalu wymaganego sprzętu medycznego (rurki do intubacji w rozmiarze przeznaczonym dla dzieci) był poważnym uchybieniem.

To jednak pogarszający się stan zdrowia dziecka po przyjęciu do szpitala i brak podejmowania w odpowiednim czasie interwencji medycznych, adekwatnych do stanu pacjentki, przyczyniły się do “załamania standardu bezpieczeństwa zdrowotnego dziewczynki”.

Przy przyjęciu do szpitala (18 czerwca po g. 18.00) u dziecka rozpoznano masywne zapalenie płuc. Mimo to nie zostały zlecone niezbędne badania: gazometria i prokalcytonina. 

Badania te mogły wskazać, że u dziecka rozwija się niewydolność oddechowo-krążeniowa, co z kolei mogło wpłynąć na zmianę sposób leczenia i zapewnić szybsze przekazanie małej pacjentki do leczenia w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii. Badania te zlecono dopiero po kilkunastu godzinach, kiedy stan dziecka drastycznie się pogorszył i konieczne było przewiezienie go do specjalistycznej placówki.

Rzecznik Praw Pacjenta negatywnie ocenił również organizację transportu dziewczynki ze szpitala w Otwocku do Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Dzieci UCK WUM. 

Według RPP w szpitalu zabrakło procedur dotyczących transportu pacjenta do innej placówki w sytuacji zagrożenia życia. Przez brak skoordynowanego i skutecznego działania pomiędzy szpitalem a podmiotem realizującym transport, nie doszło do przewiezienia dziecka do innego szpitala, w którym mogło otrzymać pomoc medyczną.

Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził, że decyzja o pilnym przekazaniu pacjentki do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii dla dzieci powinna być podjęta niezwłocznie po stwierdzeniu pierwszych niepokojących symptomów. Podczas organizacji transportu doszło do zatrzymania krążenia u dziecka. Personel podjął reanimację, która niestety zakończyła się niepowodzeniem.

W związku z potwierdzonymi nieprawidłowościami Narodowy Fundusz Zdrowia nałożył na Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy w Otwocku karę w wysokości blisko 390 tysięcy złotych.

Rzecznik Praw Pacjenta wydał szpitalowi szczegółowe zalecenia naprawcze. Zobowiązał placówkę m.in. do przeprowadzenia szkoleń personelu medycznego w zakresie resuscytacji, weryfikacji i korekty procedur dotyczących transportu pacjentów w stanie zagrożenia życia oraz pilnego przeglądu sprzętu medycznego.

Wyniki kontroli NFZ i postępowania Rzecznika Praw Pacjenta zostaną przekazane prokuraturze, która prowadzi własne czynności w tej sprawie.