OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej
powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby
wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty1
Głubczyce, dnia …………21.04.2020……….
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać “nie dotyczy”.
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ……………………………..Tomasz Piotr Kiszczyk……………………………………………………,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) …….11.11.1977r………. w ……………………..Głubczycach…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………Specjalny Ośrodek Szkolno Wychowawczy w Głubczycach………………………………………
………………………………………………………………………dyrektor……………………………………………………………………..,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia
5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: …………………….20 000zł…………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: …………………………. “nie dotyczy”……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– papiery wartościowe: …………………………………………………………… “nie dotyczy”..……………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………… na kwotę: …………………………………………………….. “nie dotyczy”……………………………………..
II.
1. Dom o powierzchni: 147,80 m2, o wartości: …500 000zł.. tytuł prawny: własność – wspólnota majątkowa
2. Mieszkanie o powierzchni: 40 m2, o wartości: .125 000zł.tytuł prawny: własność – wspólnota majątkowa
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ………….. “nie dotyczy”………….., powierzchnia: …………… “nie dotyczy”……………..
o wartości: ……………………………………………………. “nie dotyczy”……………………………………………………..
rodzaj zabudowy: ………………………….………………… “nie dotyczy”…………………………………………………………
tytuł prawny: ………………………………………………….. “nie dotyczy”…………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …… “nie dotyczy”………
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ………………………………………………………. “nie dotyczy”…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
o wartości: ……………………………………………………………. “nie dotyczy”……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
tytuł prawny: …………………………………………………………. “nie dotyczy”……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: …………………………………
………………………………………………………………. “nie dotyczy”……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ……………………. “nie dotyczy”…………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………… “nie dotyczy”………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ………………… “nie dotyczy”…….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ………………………………….. “nie dotyczy”………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………………… “nie dotyczy”……………….
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………… “nie dotyczy”………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ……………………..
…………………………………………………………………………….. “nie dotyczy”……………………………………………………
– osobiście …………………………………………………………….. “nie dotyczy”……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
– wspólnie z innymi osobami ……………………………………… “nie dotyczy”………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …………. “nie dotyczy”……
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ……………………….. “nie dotyczy”…………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
– osobiście …………………………………………………………… “nie dotyczy”……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
– wspólnie z innymi osobami …………………………………. “nie dotyczy”……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………………… “nie dotyczy”………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): …….………………………….. “nie dotyczy”…………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): …………………………………………… “nie dotyczy”……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ……. ……………………………“nie dotyczy”……………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ……………………………. “nie dotyczy”……………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………… “nie dotyczy”……………….
2. W spółdzielniach: ……………………………………………………………….. “nie dotyczy”……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): …………………………… “nie dotyczy”…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ……………………………. “nie dotyczy”………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ………………………………. “nie dotyczy”…………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …………. “nie dotyczy”………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: ……………………………….. “nie dotyczy”…………………..
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ……………………..………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ………………………………………….. “nie dotyczy”…………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ………………………………… “nie dotyczy”………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………….. “nie dotyczy”………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………….. dochód z wynagrodzenia stosunku pracy na dzień 31.12.2019 roku……………….
…………………………………………………………….. umowa o pracę 126442,75zł brutto………………………………………….
………………………………………………………………umowa zlecenie 17257,04zł brutto………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….. Nissan Qashqai 2012………………………………………………………..
………………………………………………………………….. Audi A6 2012………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………….. Kredyt mieszkaniowy 20176,34 CHF………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ……………………………… …………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………….. “nie dotyczy”…………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………….. “nie dotyczy”……………………………………………………………………………………..
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
…. Głubczyce 21.04.2020r……… ……………………………………
(miejscowość, data) (podpis)
____________________________
1 Niewłaściwe skreślić.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
Zgłoś naruszenie/Błąd
Oryginalne źródło ZOBACZ
Dodaj kanał RSS
Musisz być zalogowanym aby zaproponować nowy kanal RSS