OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej
powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną oraz osoby
wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty1
Głubczyce, dnia 26.04.2021 r.
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać “nie dotyczy”.
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a), ……………….Wioletta Zofia Makselan /Olech/ ……………………………………………………….,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) …07.08.1978 r…………. w …………………………Głubczycach………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………Starostwo Powiatowe w Głubczycach………………………………………………………………
………………………………………………..Sekretarz Powiatu………………………………………………………………………………..,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia
5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy
oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój
majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
– środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: wkłady w Pracowniczej Kasie Zapomogowo-Pożyczkowej – 6.900,- zł, środki na koncie 20.500,- zł ……………………………………………………………………………………………
– środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ……………………350 EURO……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– papiery wartościowe: …………………………………………………nie dotyczy……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………… na kwotę: …………………………………………..nie dotyczy ……………………………………………………
II.
1. Dom o powierzchni: ..nie dotyczy.. m2, o wartości: ..nie dotyczy ….. tytuł prawny: ….nie dotyczy……………….
2. Mieszkanie o powierzchni: ………62…… m2, o wartości: …160.000,- zł.. tytuł prawny: ……….Akt notarialny…..
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ………….nie dotyczy……………., powierzchnia: …………..nie dotyczy…………………………
o wartości: ……………………nie dotyczy……………………………………………………………………………………………….
rodzaj zabudowy: …………..nie dotyczy………………………………………………………………………………………………..
tytuł prawny: …………………nie dotyczy……………………………………………………………………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …nie dotyczy……………..
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: …………………nie dotyczy……………………………………………………………………………………………….
……………………………………..nie dotyczy……………………………………………………………………………………………….
o wartości: ……………………..nie dotyczy……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
tytuł prawny: …………………..nie dotyczy………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ….nie dotyczy……………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ……nie dotyczy……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …..nie dotyczy…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ……nie dotyczy……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: …….nie dotyczy……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …..nie dotyczy…………………………………
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ….nie dotyczy…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): …nie dotyczy…..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
– osobiście ….nie dotyczy…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
– wspólnie z innymi osobami ….nie dotyczy………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ….nie dotyczy……………….
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ……nie dotyczy…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
– osobiście …..nie dotyczy………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
– wspólnie z innymi osobami …..nie dotyczy…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ….nie dotyczy………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ….. nie dotyczy…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): …. nie dotyczy…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ……. nie dotyczy…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): …..nie dotyczy…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ….nie dotyczy………………………………
2. W spółdzielniach: …………………………………………………………………………….. nie dotyczy……………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ….. nie dotyczy………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): …… nie dotyczy…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): …… nie dotyczy…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……. nie dotyczy…………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: ….. nie dotyczy……………………………………………………
– jestem członkiem zarządu (od kiedy): ……. nie dotyczy………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): …… nie dotyczy……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): …. nie dotyczy…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …. nie dotyczy……………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: …dochód – 169.636,32 zł /wraz ze współmałżonkiem/………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji): …Skoda Octavia rok produkcji 2017 r…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ………….
…………………1. Kredyt hipoteczny w Banku PKO BP w Głubczycach w wysokości 70.000,-zł ………………………….. …………………../spłacany we franku szwajcarskim / spłacany wspólnie w małżeństwie ……………………………………
…………………2. Linia debetowa w Santander Consumer 12.000,-zł …………………………………………………………….
…………………3. Pożyczka mieszkaniowa z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych – 2.672,-zł ………………
………………….4. Pożyczka z Pracowniczej Kasy Zapomogowo-Pożyczkowej – 10.550,-zł ………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1. ……nie dotyczy…………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……
3. ……nie dotyczy………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ……nie dotyczy………………………………………………………………………………………………………………………………….
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
………………………Głubczyce 26.04.2021……………… ……………………………………
(miejscowość, data) (podpis)
____________________________
1 Niewłaściwe skreślić.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie
i zakresie gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
Zgłoś naruszenie/Błąd
Oryginalne źródło ZOBACZ
Dodaj kanał RSS
Musisz być zalogowanym aby zaproponować nowy kanal RSS