Grzegorz Gielerak: Nie jesteśmy na ten moment przygotowani, aby odejść od systemu szpitalnictwa (I część wywiadu)

Bezpieczeństwo zdrowotne jest tak samo ważne jak to militarne – podkreśla w rozmowie z Polityką Zdrowotną gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorz Gielerak. O restrukturyzacji szpitalnictwa, reformie POZ i spłacie długu zdrowotnego przeczytają Państwo w pierwszej części rozmowy z Dyrektorem Wojskowego Instytutu Medycznego, prof. Grzegorzem Gielerakiem. Rozmawiały: Ewa Bałdyga i Anna Gołębicka.

Dobrze zorganizowany system, to taki, u którego podstawy leży podstawowa opieka zdrowotna pacjenta, a najwyżej opieka szpitalna. Czy w Polsce nie jest dokładnie odwrotnie?

W Polsce 53 proc. świadczeń stanowią właśnie te szpitalne. Dla porównania w Skandynawii jest to 25 proc., we Francji 30 proc.. W Europie generalnie odchodzi się od leczenia szpitalnego na rzecz zwiększania leczenia w podstawowej opiece zdrowotnej i ambulatoryjnej. No i super istotna, a u nas ciągle zaniedbana, profilaktyka. Obecnie na medycynę naprawczą w Polsce jest wydawanych rocznie ponad 140 mld złotych rocznie przy zaledwie 4 mld zł na profilaktykę. Obecnie żyjemy równie długo co w krajach Europy zachodniej, ale gdy weźmiemy pod uwagę wskaźnik, jakim jest życie w zdrowiu, to uzyskujemy około 15 lat mniej, ponieważ Polacy wcześniej zaczynają korzystać z opieki wysokospecjalistycznej. Krótko mówiąc, idą do lekarza jak są już poważnie chorzy. 

 Co powinniśmy zmienić, aby Polacy pozostawali dłużej w zdrowiu? 

Przede wszystkim należy opracować program na rzecz profilaktyki. Dzisiejsze nakłady wynoszą zaledwie 1-2 proc. całego budżetu zdrowotnego, podczas gdy na zachodzie jest to około 10-20 proc. Prowadzone obecnie programy profilaktyczne są istotne z punktu widzenia wąskiego wycinka chorób, jak rak jelita grubego, rak piersi, itd. Ale jeśli spojrzymy na umieralność w wyniku tych chorób, to okazuje się, że programy te w niewielkim stopniu rozwiązują realne problemy. Trzeba znacząco wpłynąć na jakościową zmianę w świadomości Polaków, jeśli chodzi o podejście do ich zdrowia. Przez minione 30 lat i tak już dokonaliśmy ogromnej zmiany jeśli chodzi podejście obywatela do jego obowiązków wobec państwa. Ale jak zadamy pytanie, kto odpowiada za zdrowie, to większość odpowie, że państwo. Obywatele nie mają świadomości, że sami odpowiadają za swoje zdrowie. 

W takim razie jaka jest rola państwa w zachowaniu zdrowia obywateli?

Państwo i samorząd mają tu funkcje zapisane w różnego rodzaju przepisach. Odpowiadają za działalność profilaktyczną, ale to musi być funkcja pomocnicza. Państwo musi w taki sposób znaleźć w tym swoją rolę, aby uczyć obywatela, że zdrowie jest w jego rękach. Jeżeli nie budujemy systematycznie świadomości zdrowotnej, to nie dziwmy się, że Polacy nie są zainteresowani chociażby uczestniczeniem w programach zdrowotnych. Profilaktyka to jest również problem pracodawców, różnego rodzaju instytucji funkcjonujących w otoczeniu. Można łatwo upowszechniać ideę ochrony zdrowia poprzez chociażby prowadzenie na poziomie szkół podstawowych przedmiotu na temat zdrowia. 

Czy POZ nie powinien bardziej zaangażować się w profilaktykę?

Tak, tym bardziej podkreślam, że zwrócenie się w tę stronę jest dziś szczególnie ważne z powodu długu zdrowotnego Polaków. Jeśli obejmiemy populację profilaktyką, to ludzie będą później wchodzić do systemu medycyny naprawczej. Profilaktyka zawsze się opłaca, zarówno w wymiarze finansowym, społecznym, jak i takim czysto ludzkim.

Jak powinna zmienić się opieka podstawowa, co w niej nie działa?

Pandemia bardzo wyraźnie pokazała, co nie działa. Okazało się, że państwo straciło w pewnym stopniu kontrolę nad ważnym elementem, jakim jest bezpieczeństwo zdrowotne, ponieważ Ambulatoryjna Opieka Zdrowotna (AOS) jest zdominowana przez system prywatny, a państwo nie zagwarantowało sobie w umowach zapisów do realizowania wytycznych rządowych w sytuacji zagrożenia. Proszę zwrócić uwagę w ilu wypadkach decyzje wojewody były kontestowane i poddawane pod wątpliwość. Taka sytuacja może się niestety powtórzyć w każdej sytuacji wyjątkowej czy to będzie konflikt, wojna czy epidemia. 

Zapytam o postrzeganie medyków. Bo to, że ludzie się nie chcą leczyć jest też wynikiem niekorzystnego postrzegania lekarza i braku zaufania. Jak to zmienić?

To w naszym interesie, jako środowiska medycznego, jest tę sytuację naprawić. W systemie ochrony zdrowia pracuje większość ludzi uczciwych i oddanych. Należy upowszechniać dobre wzorce postępowania w opiece nad pacjentem. Tworzysz coś, co jest wzorem. Staje się to pożądane przez szeroko rozumianego interesariusza ochrony zdrowia. Jest to pożądane i dobrze odbierane przez środowisko i czego inni zaczynają zazdrościć. I ci inni zaczynają przyjmować twoje wzorce postępowania. Zwróćmy uwagę na to, że dobro wymaga ogromnego zaangażowania, tylko zło dzieje się samo z siebie. Jeżeli jest organizator systemu i jest płatnik, czyli dwa ośrodki dysponujące ogromnymi zasobami, środkami, to uważam, że nic nie stoi na przeszkodzie, aby poprzez te narzędzia kształtować właściwe wzorce. Instytucjonalne wzorce zachowań. 

Tutaj wielką rolę ma do odegrania państwo, bo bezpieczeństwo obywateli, bezpieczeństwo zdrowotne jest tak samo ważne jak gwarantowane przez Policję czy siły zbrojne. 

Dlaczego znaczna część systemu ambulatoryjnego nie funkcjonowała w czasie pandemii?

Należało się zreflektować już po pierwszej fali. Bo ona przeszła gładko ale była jasnym sygnałem, że wydarzyło się coś bardzo niepokojącego. Nie może być takiej sytuacji, że państwo zostaje samo w stanie zagrożenia. Państwo musi dysponować narzędziami. Jeżeli nie jest w stanie zabezpieczyć obywateli, to ma obowiązek dokonać refleksji, zrobić krok w tył, zobaczyć co nie zadziałało i podjąć odpowiednie kroki. Takiej refleksji nie było. Nie wprowadziliśmy do umów z podmiotami jakichkolwiek wymagań dotyczących obowiązku zachowania się w sytuacjach wyjątkowych. I to jest niebezpieczne. Bezpieczeństwo zdrowotne jest tak samo ważne jak to militarne. 

Warto też podkreślić, że nie możemy rozmawiać z placówkami podstawowej opieki zdrowotnej jedynie o tym,  w jaki sposób spełnić ich oczekiwania i to najczęściej oczekiwania finansowe. Zacznijmy też  dyskusję o oczekiwaniach wobec tych jednostek.

Kontynuując rozmowę o spłacaniu długu zdrowotnego. Czy aby odciążyć system szpitalny należy przenieść część procedur do AOS?

Nie jesteśmy na ten moment przygotowani aby odejść od systemu szpitalnictwa. Proszę zwrócić uwagę na rozkład środków wydawanych na ochronę zdrowia. 53 proc. jest wydawana na leczenie szpitalne. Tego typu parametrów nie zmienia się decyzją administracyjną z roku na rok. Aktualnie realną diagnostykę, biorąc pod uwagę wymagania sprzętowe i kompetencje personelu, możemy przeprowadzić w większości jedynie w szpitalach. Jesteśmy społeczeństwem schorowanym, a ta wielochorobowość wymusza multidyscyplinarność placówki. Potrzebujemy czasu, aby wyposażać segment ambulatoryjny w narzędzia i w zdolności, które pozwolą wziąć na siebie nowe kompetencje. Dopóki to nie nastąpi, nie wolno przenosić ciężaru odpowiedzialności ze szpitali na AOS-y.

Czy dyskutowana Ustawa o modernizacji i poprawie efektywności lecznictwa ma prawidłowe, wg Pana, założenia?

Niestety, nie uwzględnia ona stopniowego ograniczania leczenia szpitalnego kosztem rozbudowy diagnostyki i leczenia na poziomie lokalnym, bliżej pacjenta. A kierunek powinien być jeden i nie podlegać dyskusji. Doświadczenia państw będących liderem ochrony zdrowia są jednoznaczne – to system opieki ambulatoryjnej jest podstawowym wyznaczającym kierunki rozwoju. WHO wskazuje, że dobrze zorganizowany system to taki, w którym 20 proc. nakładów idzie na lecznictwo szpitalne. U nas mamy 53 proc. i cały czas rosnący trend. Musimy to przerwać. Przede wszystkim to wymaga uwzględnienia specyfiki populacyjnej, gęstości zaludnienia, stanu zdrowia społeczeństwa. I tutaj wchodzimy w kolejny temat, to regionalizm.

Jeżeli chcemy stworzyć twór typu agencja restrukturyzacji i chcemy w jakiś sposób wykorzystać środki finansowe, które znajdują się w nowej perspektywie unijnej w KPO, to musimy przygotować plan, za który jest odpowiedzialne Ministerstwo Zdrowia. Plan, który będzie podstawą tego, że inwestycje sprzętowe i budowlane będą w sposób kierunkowy i adekwatny dopasowane do bieżących, lokalnych potrzeb ochrony zdrowia. Tak, abyśmy uniknęli sytuacji, w której będziemy prowadzić inwestycje w miejscach, które są miejscami nadmiarowymi. Koniecznie musimy z tym zerwać, bo to buduje kolejną patologię. Po pierwsze, źle wydatkowanych środków, po drugie, utrwalenie pewnej sytuacji majątkowej podmiotu leczniczego, którego rola jest nieadekwatna do potrzeb zdrowotnych. A pamiętajmy, że 12,6 proc. środków z KPO pójdzie na „efektywność, dostępność  jakość systemu ochrony zdrowia” 4,1 mld euro przewidziano z części grantowej i 450 mln euro z części pożyczkowej. Łącznie to 4,5 mld euro.

Dzisiaj najbardziej brakuje nam pieniędzy na wyposażenie i infrastrukturę oraz kadry. Dlatego powinniśmy te dwa zasoby koncentrować w jednym miejscu, aby je optymalnie wykorzystać. A zatem organizacja systemu ochrony zdrowia powinna być prowadzona regionalnie z funkcjonującymi w regionie jednym lub dwoma ośrodkami, w zależności od wielkości regionu, skupiającymi najbardziej wartościowy sprzęt i najlepiej wykwalifikowaną kadrę, wykonującą zabiegi unikalne, wymagające największych kompetencji i z funkcjonującymi w okręgu tego szpitala jednostkami niższego poziomu referencyjnego, które będą pełnić funkcję wspierającą. 

Jeśli chcemy leczyć powszechnie i ma być to dostępne, to musi być realnie dostępne. Problemem jest sprzęt, kwestia kadry i opłacalności pracy, ale to trzeba właśnie porządkować. Określić miejsca, przypisać środki i zadbać o to, aby komunikowały się one z oddziałami szpitalnymi. Aktualnie nie wymuszamy systemowej współpracy pomiędzy podmiotami wyższego i niższego rzędu, co powoduje, że mało efektywnie wykorzystujemy te zasoby, które gromadzone są w szpitalu o najwyższym poziomie referencyjnym. Mamy przez lata nierozwiązywany problem uzyskania pełnej płatności za pacjenta w przypadku niespełnienia wymaganego czasu pobytu w szpitalu. Zamiast po 48 h od zabiegu specjalistycznego, zakończonego sukcesem, przekazać pacjenta do ośrodka o niższej referencji, a w to miejsce przyjąć następnego, zwyczajnie blokujemy miejsce. 

Na drugą część rozmowy z gen. dyw. prof. dr hab. n. med. Grzegorzem Gielerakiem, dyrektorem Wojskowego Instytutu Medycznego zapraszamy jutro.

Zgłoś naruszenie/Błąd