O źródłach, zastosowaniach i realnych możliwościach w zakresie wykorzystania RWE rozmawiano podczas panelu ekspertów „Zatrzymać marsz alergiczny – wyzwania terapeutyczne i systemowe w alergii na mleko. Znaczenie badań typu RWE”, który odbył się w Krakowie. W dyskusji udział wzięli: profesor Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, profesor Maciej Kaczmarski, profesor Ryszard Kurzawa, profesor Marek Kulus, profesor Piotr Albrecht, profesor Elżbieta Jarocka-Cyrta, docent Katarzyna Plata-Nazar, doktor Marek Ruszczyński oraz Michał Jachimowicz i Agnieszka Kalinowska – MAHTA.
Prof. Piotr Albrecht, Prof. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
Problem alergii pokarmowej narasta a wiarygodnych danych brakuje
Prof. Maciej Kaczmarski podkreślił, że problem alergii pokarmowej, która występuje przede wszystkim w najmłodszym wieku, narasta. – Problemy to wzrost częstości występowania alergii pokarmowej o 18 proc., w tym także na białko mleka krowiego w ostatnim trzydziestoleciu w różnych krajach – wskazał. Dodał, że wyzwaniem jest także zmieniający się obraz kliniczny alergii na białko mleka krowiego i alergii wielopokarmowej. – Coraz mniej jest dzieci wyrastających do 3. roku życia z alergii na białko mleka krowiego. Następuje wzrost liczby pacjentów z ciężkim przebiegiem, która może być manifestowana jako AZS, astma, czy wstrząs anafilaktyczny – mówił prof. M. Kaczmarski.
Prof. Maciej Kaczmarski
Jak dodał, problem alergii na białko mleka krowiego dotyczy ok. 2-3 proc. populacji dziecięco-młodzieżowej i ok. 1 proc. dorosłych, jednak dane dotyczące epidemiologii różnią się w zależności od badań.
– Wyzwania to potrzeba właściwego rozpoznania w wymiarze epidemiologicznym oraz skupienie się na skutecznych działaniach prewencyjnych – przekonywał. Według niego, w diagnostyce i epidemiologii alergii pokarmowych zastosowanie mogą znaleźć dane z rzeczywistej praktyki klinicznej.
Dr Marek Ruszczyński
Na problemy z diagnostyką alergii oraz na znikomą liczbę wiarygodnych danych epidemiologicznych wskazywali również prof. Elżbieta Jarocka-Cyrta, prof. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, prof. Marek Kulus oraz dr Marek Ruszczyński.
Prof. Marek Kulus
Trend narastania częstości występowania alergii pokarmowej, w tym alergii na białka mleka krowiego oraz zwiększanie się częstości występowania bardzo ciężkiej reakcji anafilaktycznej wskazywał także prof. Ryszard Kurzawa. Wyrastanie z alergii przesuwa się w czasie i u części pacjentów dopiero powyżej 7. roku życia obserwowane jest nabywanie tolerancji, a brytyjskie rejestry anafilaksji pokazują, że u pacjentów, nastoletnich 16 – 18. r. ż. zdarzały się nawet zgony po przypadkowym spożyciu mleka (ukryte alergeny).
Według prof. R. Kurzawy coraz większe znaczenie, m.in. w zakresie epidemiologii, diagnozowania i rejestracji produktów, mają dane pochodzące z rzeczywistej praktyki klinicznej. Zestawienie danych z wielu źródeł to szansa na zobrazowanie ścieżki pacjenta w systemie ochrony zdrowia i efektywności postępowania. W systemach ochrony zdrowia gromadzi się wiele danych, a obecna technologia i konsolidacja systemowa coraz częściej pozwala na ich wykorzystanie i analizę.
Prof. M. Kulus zaznaczył, że wartościowym źródłem danych byłyby dobrze prowadzone rejestry chorób i pacjentów. Jak mówił, prowadzenie jednolitych metodycznie rejestrów wymagałoby integracji środowiska klinicznego, ale też trzeba by było pokazać, że to jest opłacalne i przekłada się na poprawę ochrony zdrowia dla społeczeństwa. W przypadku rozwoju choroby alergicznej w kierunku marszu alergicznego trzeba przekazywać płatnikowi pozytywne sygnały, że inwestycja w leczenie małego pacjenta ograniczy koszt leczenia dalszych chorób w przyszłości.
Źródła danych typu Real World Evidence
Prof. Ryszard Kurzawa przedstawił sześć źródeł danych typu RWE określonych przez ISPOR (organizację konsolidującą ekspertów badań farmakoekonomicznych). – Jest to uzupełnienie uznanych za standard rejestracyjny badań typu RCT o bardzo ważne dane, które pochodzą z praktyki „real life”, czyli danych z opieki nad chorymi w warunkach życia codziennego. Wzrasta też rola pragmatycznych badań klinicznych polegających na prospektywnym, randomizowanym przydziale pacjentów z udziałem większej i bardziej zróżnicowanej populacji pacjentów w świecie rzeczywistym – mówił. – Bardzo ważna jest możliwość skorzystania z rejestrów medycznych. Niestety w Polsce w tym zakresie nie jest akurat tak dobrze, ponieważ rejestry istnieją tylko w odniesieniu do niektórych problemów zdrowotnych – mówił prof. R. Kurzawa.
Prof. Ryszard Kurzawa
Kolejnym źródłem RWE – jak dodał – mogą być ankiety zdrowotne przeprowadzane w celu zebrania opisów stanu zdrowia i stanu samopoczucia pacjenta, na podstawie których można wyciągnąć pośrednie wnioski. Dodał też, że źródłem mogą być także bazy zgłaszanych działań niepożądanych dla produktów lub dane administracyjne.
– Źródło bardzo ważne, od którego nie uciekniemy, to elektroniczna dokumentacja medyczna i kart medycznych zawierających szczegółowe dane długoterminowe w bazach placówek czy systemów opieki medycznej. To jest ogromna kopalnia wiedzy o pacjencie – podkreślił prof. R. Kurzawa.
Wskazał również, że dane rzeczywiste są potrzebne zarówno dla producentów, urzędów oficjalnie regulujących i dopuszczających produkty na rynek, jak również dla ośrodków medycznych i płatnika. Dodał, że również pacjenci są zainteresowani uzyskaniem informacji dotyczących wyników leczenia, np. przez danego lekarza, szukają także informacji o efektywności stosowanych terapii.
Warto zaznaczyć, że resort zdrowia zamierza także zwracać uwagę na dane pozyskane z rzeczywistej praktyki klinicznej. Zaplanowano na przykład stworzenie szeregu nowych rejestrów schorzeń. Zapisy dotyczące wzmocnienia wykorzystania danych rejestrowych, czy zasobów danych elektronicznych znalazły się w przyjętym dokumencie „Polityka Lekowa Państwa”, która zakłada poprawę wykorzystania środków publicznych w celu osiągnięcia jak najlepszego efektu.
Doc. Katarzyna Plata Nazar
Dane istniejące obecnie w systemach to m.in. zasoby NFZ/CSIOZ i dane z łańcucha dystrybucji, aptek i hurtowni farmaceutycznych oraz dane ze szpitali i rejestrów prowadzonych w kilkunastu jednostkach chorobowych. Docent Katarzyna Plata – Nazar wskazuje, że – jedną z niewielu jednostek chorobowych, dla których prowadzona jest w Polsce skrupulatna rejestracja wszystkich chorych z tym rozpoznaniem- jest europejski rejestr chorych na mastocytozę (Eurpean Competence Network of Mastocytosis). Systematycznie są tam wprowadzane dane każdego chorego (zarówno dzieci, jak i dorosłych), przebieg choroby, jego precyzyjne rozpoznanie, wyniki badań dodatkowych, powikłania, leczenie. Pozwala to monitorować przebieg choroby u danej osoby, jak i porównać z innymi chorymi. Rejestrowane są tam na przestrzeni lat możliwości terapeutyczne, przebieg chorób współistniejących. Baza ta prowadzona jest w bardzo ujednolicony dla całej Europy sposób, przez cały czas monitorowana i aktualizowana. Wydaje się, że jest wzorowa. W odniesieniu do wielu częstych problemów pediatrycznych nie ma jednak w Polsce wartościowych danych opartych na rejestrach.
Prof. Elżbieta Jarocka – Cyrta
Gromadzone jest jednak coraz więcej danych, które można wykorzystać. Zwierają one ogromną ilość potencjalnych informacji, umożliwiających śledzenie losów pacjentów czy porównanie sposobu leczenia i diagnostyki w różnych ośrodkach. Zebrani klinicyści twierdzili jednak zgodnie, że bazy danych o finansowaniu procedur medycznych w szpitalach niestety nie pokazują właściwie praktyki rzeczywistej. To są dane księgowe, finansowe, procedury. Sprawozdania finansowe szpitali wykazują głównie te pozycje, które opłaca płatnik, a nie całość procedur wykonanych w związku z leczeniem pacjenta. Analiza sprawozdań finansowych pozwala ocenić, co pochłania największe koszty, ale nie odzwierciedla najczęściej występujących schorzeń.
Do wcześniej wymienionych dostępnych danych, w świecie rzeczywistym, można dodać coraz częściej również typowe zasoby „big data”, jak dane statystyczne i ubezpieczeniowe z ZUS, GUS, aplikacje mobilne i dane generowane przez chorych w warunkach domowych, a także telemedycynę.
Decydenci mają tego świadomość, ale jest potrzeba większej dyskusji na ten temat między MZ i NFZ, aby te dane były przydatne do wykorzystania.
– Już obecnie pozyskuje się nowe dane np. z zasobów rejestrowych firm, ośrodków klinicznych, ale także z aplikacji medycznych używanych np. przez prywatnych ubezpieczycieli oraz bazy komercyjne – mówiła Bożena Rutkowska, z Mead Johnson Nutrition. NFZ będzie też stopniowo udostępniać coraz więcej danych, np. dotyczących refundacji z aptek. Kluczem do ich wartości jest tworzenie algorytmów i wzorców, na podstawie informacji co pacjent realizuje z przepisanych recept z zapisem ścieżki leczenia i efektu dla zanonimizowanych pacjentów.
Michał Jachimowicz oraz Agnieszka Kalinowska z firmy MAHTA podkreślali, że NFZ dysponuje ogromną ilością danych, jednak brakuje narzędzi do ich analizy.
Randomized Controlled Trial a Real World Evidence
Agnieszka Kalinowska wyjaśniła, że źródła danych klinicznych są bardzo różne: od badań eksperymentalnych z grupą kontrolną, przez badania obserwacyjne, opisy przypadków, po rejestry. – Z uwagi na mnogość rodzajów publikacji WHO przygotowało hierarchię wiarygodności stawiając na szczycie metaanalizy badań z randomizacją, przeglądy systematyczne oraz badania z randomizacją (RCT) – wyjaśniła.
– Trzeba pamiętać, że pacjenci biorący udział w badaniach klinicznych RCT stanowią wyselekcjonowaną grupę, natomiast w warunkach rzeczywistych pacjenci są znacznie bardziej zróżnicowani: w różnym wieku, z licznymi współwystępującymi schorzeniami, palący tytoń, nie zawsze stosujący się do zaleceń, nie zawsze w odpowiednim czasie konsultujący się z lekarzem. Warunki próby klinicznej – zaplanowane i kontrolowane – możemy obrazowo porównać do akwarium, a dane rzeczywiste, to ocean – podkreśliła A. Kalinowska.
Do momentu wprowadzenia produktu, czy technologii leczniczej najczęściej w badaniach są gromadzone dane z eksperymentalnych badań klinicznych z randomizacją i grupą kontrolną.
– Takie dane stanowią zaledwie część wiedzy o skuteczności produktu, które można by zgromadzić w warunkach rzeczywistych po zastosowaniu go w rutynowej praktyce opieki medycznej – wskazała A. Kalinowska.
Podkreślała, że RCT od RWD różnią się m.in. obecnością kryteriów włączenia i wykluczenia z badań, populacją, przebiegiem leczenia, obserwacją.
– Badania randomizowane cały czas są na szczycie piramidy hierarchii, ale ich efekt może być przeszacowany w przeniesieniu na warunki rzeczywiste, bo w warunkach rzeczywistych występują liczne czynniki modyfikujące skuteczność leczenia – stwierdziła.
Jak przekonywała, są różne ograniczenia i korzyści danych uzyskanych na podstawie badań klinicznych oraz rzeczywistej praktyki klinicznej. Bardzo ważne jest, aby w planowaniu wytycznych czy dalszych kroków terapeutycznych uwzględniać dane pochodzące z obu źródeł.
– Obserwacje z rzeczywistej praktyki klinicznej pozwalają na monitorowanie bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych po dopuszczeniu ich do obrotu, są pomocne w podejmowaniu decyzji refundacyjnych. Coraz częściej są uwzględniane przy tworzeniu wytycznych i standardów postępowania. Na podstawie danych z rzeczywistej praktyki klinicznej można projektować badania eksperymentalne – badające dokładniej np. przyczyny lepszej lub gorszej skuteczności technologii dla różnorodnych pacjentów, procedur – mówiła A.Kalinowska. Dodała, że Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wskazuje, że jeżeli są dostępne dla produktu dane z praktyki klinicznej, to należy je przedstawić i uwzględniać. – Co trzeci produkt ma w agencjach rejestrujących np. w Wielkiej Brytanii wsparcie przy rejestracji w postaci danych obserwacyjnych z rzeczywistej praktyki – wskazała.
Takim polskim przykładem pozytywnej rekomendacji Agencji na podstawie kohortowych badań obserwacyjnych była w ostatnim czasie ocena zasadności wprowadzenia do kalendarza szczepień szczepionki przeciwko pneumokokom.
– Przykładem możliwości pochylenia się nad danymi rzeczywistymi są dane z rejestru THIN – prowadzonego w Wielkiej Brytanii – i takie badanie ostatnio powstało, i było przez nas oceniane – stwierdził Michał Jachimowicz z MAHTA.
Jak mówił, baza THIN posiada ponad 11 milionów zapisów elektronicznych historii pacjentów, z ponad 560 placówek podstawowej opieki zdrowotnej. W niektórych obszarach nie ma wystarczającej bazy badań klinicznych eksperymentalnych. Takich badań brakuje na przykład w odniesieniu do optymalnego leczenia dietetycznego np. w alergii na białka mleka krowiego u niemowląt i dzieci (np. alergii na mleko u niemowląt i dzieci). Pomimo tego – porównania dotyczące efektywności i uzyskania dodatkowego efektu zdrowotnego są wymagane w procesach refundacyjnych takich produktów. W tym przypadku można i należy zastosować dane z rzeczywistej praktyki klinicznej, aby prześledzić jaki jest czas stosowania różnych preparatów mlekozastępczych, w jakim wieku dzieci nabywają tolerancję pokarmową. Badanie RWE może wesprzeć dane z niewielu badań RCT, dostarczając danych ze zróżnicowanej, dużej i reprezentatywnej populacji.
BPO
Zgłoś naruszenie/Błąd
Pozytywnie
Neutralnie 
Negatywnie
Lubię to!
Super
Ekscytujący 
Ciekawy
Smieszny
Smutny
Wściekły
Przerażony
Szokujący
Wzruszający
Rozczarowany
Zaskoczony
Prawda
Manipulacja
Fake news
Oryginalne źródło ZOBACZ
Dodaj kanał RSS
Musisz być zalogowanym aby zaproponować nowy kanal RSS